2) развитие двух и более рецидивов стабильной протеинурии > 300 мг/сут (или нефротического синдрома) во время снижения дозы преднизолона или в течение 2 недель после его отмены (+)
3) купирование нефротического синдрома с сохранением протеинурии на уровне менее 0,3 г/сут (при повторных определениях) и нормализацией уровня альбумина крови
4) развитие нефротического синдрома или изолированной протеинурии > 300 мг/сут после достигнутой ранее полной ремиссии
Отмеченный вариант соответствует определению стероидозависимого нефротического синдрома: диагностически значимы как минимум два рецидива, возникающих на фоне снижения дозы глюкокортикостероида либо в первые 14 дней после его отмены. Такая временная связь указывает на то, что подавление иммуновоспалительного процесса сохраняет ремиссию, а уменьшение или прекращение терапии быстро приводит к восстановлению патологической проницаемости клубочкового фильтра.
При болезни минимальных изменений основным морфофункциональным нарушением является обратимое повреждение подоцитов с исчезновением их ножек и повышением проницаемости фильтра для белка. Точный механизм не сводится к одному иммунному дефекту, однако важную роль играют иммунорегуляторные нарушения и воздействие медиаторов на подоцитарный цитоскелет. Поэтому заболевание обычно чувствительно к глюкокортикостероидам, но у части пациентов рецидивирует при недостаточной интенсивности или отмене лечения; повторяемость рецидивов в указанном временном интервале и формирует критерий стероидозависимости.
Отсутствие ремиссии после адекватного курса преднизолона характеризует стероидорезистентность, а не зависимость. Снижение протеинурии до уровня полной ремиссии отражает терапевтический ответ и само по себе не свидетельствует о зависимости. Единичный рецидив после ранее достигнутой ремиссии также недостаточен: для установления стероидозависимого течения необходимы повторные эпизоды с характерной связью со снижением дозы или отменой препарата.
| Клинический вариант | Основной критерий | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Полная ремиссия | Протеинурия менее 0,3 г/сут при повторных измерениях, нормализация сывороточного альбумина | Подтверждает эффект терапии, но не определяет частоту последующих рецидивов |
| Стероидочувствительный нефротический синдром | Достижение ремиссии на стандартной терапии глюкокортикостероидами | Свидетельствует о сохранной чувствительности заболевания к стероидам |
| Рецидив | Повторное появление значимой протеинурии или нефротического синдрома после ремиссии | Может быть единичным и не означает автоматически стероидозависимость |
| Часторецидивирующее течение | Не менее 2 рецидивов за 6 месяцев или не менее 4 за 12 месяцев | Характеризует частоту обострений; временная связь с отменой стероида может отсутствовать |
| Стероидозависимость | Не менее 2 рецидивов во время снижения дозы или в течение 14 дней после отмены глюкокортикостероида | Правильный критерий; указывает на необходимость пересмотра длительной стероидной стратегии |
| Стероидорезистентность | Отсутствие ремиссии после адекватной дозы и продолжительности глюкокортикостероидной терапии | Требует исключения другой патологии и рассмотрения альтернативной иммуносупрессивной терапии |
| Рецидив вне периода снижения или отмены терапии | Возникновение протеинурии спустя более длительный интервал после завершения лечения | Может соответствовать стероидочувствительному рецидивирующему течению, но не доказывает зависимость |
При подтвержденной стероидозависимости необходимо стремиться к поддержанию ремиссии при минимальной кумулятивной дозе глюкокортикостероидов. При повторных рецидивах рассматривают стероидсберегающие препараты, включая ингибиторы кальциневрина, микофенолата мофетил, ритуксимаб или другие средства с учетом возраста, риска инфекций, репродуктивных планов и сопутствующих заболеваний. Эффективность лечения оценивают по количественной протеинурии, уровню альбумина, функции почек и частоте рецидивов. Длительная терапия требует контроля артериального давления, массы тела, гликемии, минерального обмена и профилактики осложнений глюкокортикостероидов.