2) нефротический синдром
3) нефритический синдром
4) артериальную гипертензию
При миеломной болезни избыточно синтезируются моноклональные свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов, которые фильтруются в клубочках и поступают в канальцы. Когда их количество превышает возможности проксимальной реабсорбции, возникает протеинурия переполнения; значительная часть белка представлена не альбумином, а лёгкими цепями (белком Бенс—Джонса). В дистальных отделах нефрона они связываются с уромукоидом, формируют белковые цилиндры, вызывают обструкцию и токсическое повреждение эпителия, что приводит к наиболее типичному поражению почек при миеломе — каст-нефропатии.
Для этого варианта характерно быстрое снижение функции почек, нередко с развитием острого повреждения почек, при относительно небольшом количестве альбумина в моче. Стандартная тест-полоска преимущественно выявляет альбумин, поэтому при выраженной экскреции лёгких цепей результат может быть ложно низким или отрицательным. Подтверждение получают с помощью количественного определения белка, электрофореза и иммунофиксации мочи, а также определения свободных лёгких цепей и их соотношения в сыворотке.
Нефротический синдром при миеломной болезни возможен, но чаще связан с AL-амилоидозом или болезнью отложения моноклональных иммуноглобулинов, когда преимущественно поражается клубочковый фильтр и возникает массивная альбуминурия. Нефритический синдром встречается при иммунокомплексном или криоглобулинемическом гломерулонефрите и обычно сопровождается гематурией, цилиндрурией и снижением комплемента. Артериальная гипертензия может присоединяться при хронической болезни почек, однако не является наиболее характерным первичным проявлением миеломной нефропатии.
| Вариант поражения | Основной механизм | Типичные признаки | Характер белка в моче |
|---|---|---|---|
| Каст-нефропатия | Переполнение канальцев свободными лёгкими цепями, образование цилиндров и тубулярная токсичность | Острое или быстро прогрессирующее снижение СКФ, олигурия возможна | Преимущественно лёгкие цепи; альбумин составляет небольшую долю |
| AL-амилоидоз | Отложение амилоида в клубочках, сосудах и интерстиции | Массивная протеинурия, отёки, гипоальбуминемия, нефротический синдром | Преимущественно альбуминурия |
| Болезнь отложения моноклональных иммуноглобулинов | Отложение лёгких или тяжёлых цепей в базальных мембранах клубочков и канальцев | Протеинурия, хроническое снижение функции почек, иногда артериальная гипертензия | Смешанная протеинурия, часто с альбуминурией |
| Криоглобулинемический или иммунокомплексный гломерулонефрит | Отложение иммунных комплексов и активация комплемента | Гематурия, эритроцитарные цилиндры, гипертензия, нефритический или смешанный синдром | Альбуминурия с гематурией |
| Гиперкальциемия и дегидратация | Снижение объёма циркулирующей жидкости, вазоконстрикция и нарушение концентрационной функции почек | Преренальное или смешанное острое повреждение почек | Не являются причиной специфической протеинурии переполнения |
| Скрининговая тест-полоска | Преимущественная реакция на альбумин | Возможна диссоциация между выраженной общей протеинурией и небольшим результатом теста | Лёгкие цепи выявляются недостаточно надёжно |
| Иммунофиксация и электрофорез мочи | Выявление моноклонального белка и его типа | Подтверждают экскрецию белка Бенс—Джонса | Позволяют идентифицировать моноклональные κ- или λ-лёгкие цепи |
Следовательно, протеинурия переполнения является наиболее характерным лабораторным отражением избыточной продукции свободных лёгких цепей при миеломной болезни. При подозрении на каст-нефропатию необходимо быстро устранить дегидратацию, гиперкальциемию и другие обратимые факторы, избегать нефротоксичных препаратов и без задержки начинать специфическую противомиеломную терапию. Снижение концентрации свободных лёгких цепей в крови является ключевым условием восстановления почечной функции. Обнаружение преимущественно альбуминурии, напротив, требует поиска амилоидоза или другой клубочковой формы поражения.