2) продолжить прием препарата
3) снизить дозу препарата в 2 раза
4) отменить препарат (+)
Увеличение концентрации креатинина более чем на 50% от исходного уровня после начала терапии блокатором рецепторов ангиотензина II расценивается как клинически значимое ухудшение функции почек и возможное острое повреждение почек. В такой ситуации препарат следует отменить, поскольку продолжение блокады ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может усилить снижение скорости клубочковой фильтрации и привести к гиперкалиемии.
Механизм связан с расширением эфферентной артериолы клубочка при блокаде действия ангиотензина II. Это снижает внутриклубочковое давление и фильтрацию; у пациентов с гиповолемией, двусторонним стенозом почечных артерий, стенозом артерии единственной функционирующей почки или сочетанным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов эффект выражен сильнее. Умеренное повышение креатинина, обычно до 30% от исходного уровня, может быть ожидаемым и допускает наблюдение, но превышение порога 50% требует прекращения терапии и поиска обратимых причин.
После отмены необходимо повторно определить креатинин, расчетную скорость клубочковой фильтрации и концентрацию калия, оценить объемный статус, артериальное давление, прием диуретиков и нефротоксичных средств, а также исключить реноваскулярную патологию и обструкцию мочевых путей. После коррекции гиповолемии или отмены взаимодействующих препаратов возможность возобновления блокады оценивают индивидуально при стабилизации лабораторных показателей.
| Изменение показателей или клиническая ситуация | Клиническая интерпретация | Тактика |
|---|---|---|
| Повышение креатинина до 30% от исходного уровня | Ожидаемый гемодинамический эффект блокады РААС при стабильном состоянии пациента | Продолжить лечение, проверить калий и повторить анализы в динамике |
| Повышение креатинина более 30% | Вероятное ухудшение почечной гемодинамики или наличие обратимой причины | Проверить объемный статус, диуретики, НПВП, обструкцию и стеноз почечных артерий; рассмотреть снижение дозы или временную отмену |
| Повышение креатинина более 50% | Выраженное снижение клубочковой фильтрации, соответствующее критерию значимого почечного повреждения | Отменить блокатор рецепторов ангиотензина II и срочно провести обследование |
| Гиперкалиемия на фоне терапии | Снижение экскреции калия вследствие уменьшения альдостеронового эффекта | Оценить степень гиперкалиемии, отменить или временно приостановить препарат при клинически значимом повышении калия |
| Гиповолемия, артериальная гипотензия, чрезмерная диуретическая терапия | Снижение почечной перфузии усиливает падение фильтрации | Корректировать объемный дефицит и пересмотреть сопутствующее лечение |
| Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки | Почечная фильтрация становится зависимой от ангиотензин-опосредованного сужения эфферентной артериолы | Прекратить препарат и направить пациента на сосудистое обследование |
| Нормализация креатинина после устранения обратимых факторов | Функциональное, потенциально обратимое снижение фильтрации | Рассмотреть осторожное возобновление терапии с малой дозы при наличии показаний и частом лабораторном контроле |
Отмена препарата при таком росте креатинина является мерой предотвращения прогрессирования острого повреждения почек, а не признанием неэффективности всего класса лекарственных средств. Особое внимание следует уделять сочетанию блокатора рецепторов ангиотензина II с диуретиком и НПВП, так как оно повышает риск гемодинамического снижения фильтрации. Повторное назначение возможно только после стабилизации функции почек, нормализации калия и устранения выявленной причины ухудшения.