2) добавить энтеросорбенты
3) снизить дозу препарата в 2 раза
4) продолжить прием препарата (+)
Небольшое повышение концентрации креатинина после начала терапии блокаторами рецепторов ангиотензина II является ожидаемым гемодинамическим эффектом. БРА расширяют эфферентную артериолу клубочка, уменьшают внутриклубочковое давление и тем самым снижают гиперфильтрацию; вследствие этого скорость клубочковой фильтрации может временно уменьшиться, а креатинин — умеренно повыситься. Изменение менее чем на 30% от исходного значения обычно расценивается как допустимое и само по себе не требует прекращения нефро- и кардиопротективной терапии.
При таком повышении препарат продолжают принимать при условии клинической стабильности пациента, одновременно контролируя креатинин, расчетную скорость клубочковой фильтрации, калий и артериальное давление. Лабораторную оценку целесообразно повторить примерно через 1–2 недели после начала лечения или изменения дозы. Существенное значение имеет исключение обратимых причин ухудшения функции почек: гиповолемии, приема нестероидных противовоспалительных препаратов, диуретической перегрузки, обструкции мочевых путей и двустороннего стеноза почечных артерий.
Порогом для углубленной оценки тактики обычно считают повышение креатинина более чем на 30% от исходного уровня либо выраженное снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации. В такой ситуации проверяют соблюдение режима лечения, объемный статус и сопутствующие препараты, а при необходимости временно уменьшают дозу или отменяют БРА. Отдельного внимания требует гиперкалиемия: решение о продолжении терапии зависит не только от уровня креатинина, но и от концентрации калия и риска аритмий.
| Изменение функции почек после назначения БРА | Клиническая интерпретация | Рекомендуемая тактика |
|---|---|---|
| Креатинин повысился менее чем на 30% | Ожидаемый гемодинамический эффект снижения внутриклубочкового давления | Продолжить терапию, повторить контроль креатинина и калия |
| Креатинин повысился на 30–50% | Возможное чрезмерное снижение почечной перфузии или сочетание неблагоприятных факторов | Оценить объемный статус, лекарства и дозу БРА; усилить мониторинг |
| Креатинин повысился более чем на 50% | Вероятно клинически значимое острое ухудшение функции почек | Приостановить или пересмотреть терапию и срочно искать причину |
| Калий менее 5,5 ммоль/л | Гиперкалиемия отсутствует либо имеет небольшую выраженность | Продолжить лечение при регулярном лабораторном контроле |
| Калий 5,5–6,0 ммоль/л | Клинически значимая гиперкалиемия с риском дальнейшего нарастания | Пересмотреть сопутствующие препараты, рацион и дозу БРА; повторить анализ в ближайшее время |
| Калий более 6,0 ммоль/л или изменения на ЭКГ | Потенциально жизнеугрожающая гиперкалиемия | Неотложная коррекция гиперкалиемии и временное прекращение средств, повышающих калий |
БРА обладают доказанным нефропротективным эффектом, особенно при альбуминурии и артериальной гипертензии, поэтому их не следует отменять из-за небольшого изолированного повышения креатинина. Оценивать нужно динамику показателей, наличие гиперкалиемии и клинические признаки гипоперфузии. При стабильном состоянии пациента повышение менее 30% соответствует критериям безопасного продолжения лечения. Плановый лабораторный мониторинг позволяет своевременно выявить неблагоприятную динамику и скорректировать терапию.