2) фильтрации (+)
3) секреции
4) реабсорбции
Клубочковый аппарат обеспечивает ультрафильтрацию плазмы крови: под действием гидростатического давления вода и низкомолекулярные вещества проходят через эндотелий капилляров, базальную мембрану и щелевые диафрагмы подоцитов в капсулу Боумена. При гломерулярном повреждении уменьшаются эффективная фильтрационная поверхность и коэффициент ультрафильтрации, изменяется внутриклубочковая гемодинамика, поэтому снижается скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Ее уменьшение проявляется повышением концентрации креатинина и мочевины в крови, снижением клиренса креатинина, а при выраженном поражении — олигурией и признаками азотемии.
Для заболеваний клубочков также характерно нарушение селективности фильтрационного барьера. Повреждение базальной мембраны и подоцитов приводит к появлению альбуминурии или выраженной протеинурии, а разрыв капиллярного барьера — к гематурии с дисморфными эритроцитами и эритроцитарными цилиндрами. При этом на ранних стадиях гломерулопатий СКФ может оставаться нормальной, однако ведущей функциональной зоной поражения остается клубочковая фильтрация.
Концентрационная способность, канальцевая реабсорбция и секреция обеспечиваются преимущественно эпителием почечных канальцев и собирательных трубочек. Поэтому их выраженное нарушение более типично для тубулоинтерстициальных заболеваний, тогда как при преимущественно клубочковом процессе основным функциональным критерием служит изменение СКФ.
| Функция или структура | Основной механизм нарушения | Наиболее характерные признаки | Типичные заболевания |
|---|---|---|---|
| Клубочковая фильтрация | Снижение фильтрационной поверхности, повреждение капилляров, склероз или изменение внутриклубочкового давления | Снижение СКФ, повышение креатинина и мочевины, уменьшение клиренса креатинина | Гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, фокально-сегментарный гломерулосклероз |
| Селективность клубочкового барьера | Повреждение эндотелия, базальной мембраны или подоцитов | Альбуминурия, протеинурия, дисморфная гематурия, эритроцитарные цилиндры | Нефритический и нефротический синдромы, мембранозная нефропатия |
| Концентрационная способность | Нарушение медуллярного осмотического градиента и функции собирательных трубочек | Гипостенурия, полиурия, никтурия, недостаточное повышение относительной плотности мочи | Тубулоинтерстициальный нефрит, хронический пиелонефрит, нефрогенный несахарный диабет |
| Канальцевая реабсорбция | Недостаточное обратное всасывание воды, электролитов, глюкозы, фосфатов или бикарбоната | Глюкозурия при нормогликемии, фосфатурия, бикарбонатурия, электролитные нарушения | Синдром Фанкони, проксимальная тубулопатия |
| Канальцевая секреция | Снижение переноса органических кислот и оснований, ионов водорода, калия и лекарственных метаболитов | Нарушение экскреции кислот, гиперкалиемия, изменение выведения лекарственных веществ | Дистальные и проксимальные тубулопатии, лекарственное поражение канальцев |
| Кислотно-основная регуляция | Недостаточная секреция ионов водорода и образование аммония в канальцах | Метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей, снижение рН мочи или нарушение аммониогенеза | Почечный канальцевый ацидоз, интерстициальные нефропатии |
Оценка клубочковой функции проводится по расчетной СКФ в сочетании с определением отношения альбумин/креатинин в моче и исследованием мочевого осадка. Стадия хронической болезни почек определяется по категории СКФ и степени альбуминурии. Изолированная протеинурия при сохранной СКФ не исключает раннюю гломерулопатию и требует динамического наблюдения. Снижение СКФ в сочетании с активным мочевым осадком является основанием для углубленного нефрологического обследования.