2) катастрофического антифосфолипидного синдрома
3) атипичного гемолитико-уремического синдрома
4) тромботической тромбоцитопенической пурпуры (+)
Выраженное снижение активности ADAMTS13, особенно ниже 5–10%, является высокоспецифичным признаком тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП). ADAMTS13 расщепляет сверхкрупные мультимеры фактора фон Виллебранда; при его дефиците они накапливаются и спонтанно связывают тромбоциты, формируя тромбоцитарные микротромбы в артериолах и капиллярах. Это приводит к микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и ишемическому поражению органов, прежде всего головного мозга, сердца и почек.
У взрослых наиболее часто развивается приобретённая иммунная ТТП, обусловленная аутоантителами-ингибиторами ADAMTS13; реже встречается врождённая форма вследствие мутаций гена ADAMTS13. Диагностически значимы активность фермента менее 10%, наличие ингибитора или антител к ADAMTS13, шистоциты в мазке крови, повышение ЛДГ и непрямого билирубина, снижение гаптоглобина при отрицательном прямом антиглобулиновом тесте. Тяжёлое снижение активности ниже 5% особенно характерно именно для ТТП и позволяет отличить её от большинства других тромботических микроангиопатий.
При шигатоксин-ассоциированном гемолитико-уремическом синдроме повреждение эндотелия вызывается токсином Shiga, при атипичном гемолитико-уремическом синдроме ведущую роль играет дисрегуляция альтернативного пути комплемента, а при катастрофическом антифосфолипидном синдроме — генерализованное тромбообразование на фоне антифосфолипидных антител. В этих состояниях активность ADAMTS13 обычно не снижена до критических значений. ТТП требует немедленного начала плазмообмена, не дожидаясь результата исследования ADAMTS13; при приобретённой форме применяют также глюкокортикостероиды и каплацизумаб, блокирующий взаимодействие фактора фон Виллебранда с тромбоцитами.
| Состояние | Активность ADAMTS13 | Ведущий механизм | Отличительные признаки | Основной принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Иммунная ТТП | Обычно <10%, часто <5%; выявляются антитела или ингибитор | Аутоиммунное блокирование ADAMTS13 и накопление сверхкрупных мультимеров фактора фон Виллебранда | Тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия, выраженная неврологическая симптоматика; поражение почек обычно менее тяжёлое, чем при ГУС | Неотложный плазмообмен, глюкокортикостероиды, каплацизумаб; при необходимости ритуксимаб |
| Врождённая ТТП | Резко снижена вследствие мутаций ADAMTS13, ингибитор отсутствует | Наследственный дефицит синтеза или функции фермента | Рецидивы с детства или во время беременности; семейный анамнез может отсутствовать | Заместительное введение плазмы или рекомбинантного ADAMTS13, если доступен |
| Шигатоксин-ассоциированный ГУС | Обычно сохранена или снижена умеренно, но не до уровня, типичного для ТТП | Эндотелиальное повреждение токсином Shiga после инфекции STEC | Диарея, часто кровянистая, затем выраженное острое повреждение почек; подтверждение токсина или STEC | Поддерживающая терапия, коррекция водно-электролитных нарушений и диализ по показаниям |
| Атипичный ГУС | Как правило, >10%; тяжёлый дефицит ADAMTS13 не характерен | Нарушение регуляции альтернативного пути комплемента | Преимущественно тяжёлое поражение почек, возможны мутации комплемента или антитела к фактору H | Ингибирование C5 экулізумабом или равулизумабом после исключения ТТП и контроля инфекции менингококка |
| Катастрофический антифосфолипидный синдром | Не является диагностическим критерием и обычно не снижена критически | Массивная генерализованная тромбозная микро- и макроваскулопатия при антифосфолипидных антителах | Быстрое поражение нескольких органов, тромбозы, ишемические некрозы; подтверждение анти-кардиолипиновых антител, антител к β2-гликопротеину I или волчаночного антикоагулянта | Антикоагуляция, глюкокортикостероиды, плазмообмен и/или внутривенный иммуноглобулин по клинической ситуации |
ТТП следует предполагать при сочетании тромбоцитопении и микроангиопатической гемолитической анемии даже при отсутствии полной классической пентады симптомов. Образец крови для определения ADAMTS13 желательно брать до начала плазмотерапии, однако лечение нельзя откладывать из-за ожидания лабораторного результата. Оценка вероятности ТТП с помощью PLASMIC score помогает принять решение о неотложном плазмообмене до получения специализированного анализа. Переливание тромбоцитов обычно не проводят, поскольку оно может усилить микрососудистый тромбоз, за исключением жизнеугрожающего кровотечения или необходимости экстренного инвазивного вмешательства.