2) отменить и возобновить лечение после родоразрешения
3) отменить и возобновить лечение в III триместре беременности
4) продолжать на протяжении всей беременности в связи с отсутствием тератогенного и фетотоксического действия препарата (+)
Гидроксихлорохин следует продолжать на протяжении всей беременности, поскольку убедительных данных о повышении риска врождённых пороков развития, эмбриотоксичности или фетотоксичности при его применении в стандартных дозах не получено. Препарат проникает через плаценту, однако многолетние наблюдения за беременными с системной красной волчанкой не выявили клинически значимого увеличения частоты неблагоприятных исходов для плода.
При волчаночном нефрите гидроксихлорохин используется как базисная терапия системной красной волчанки: он снижает иммунологическую активность заболевания, риск обострений, тромбозов и акушерских осложнений, а также способствует поддержанию почечной ремиссии. Отмена препарата, особенно до зачатия или во время беременности, может спровоцировать обострение волчанки и нефрита, что само по себе представляет большую угрозу для матери и плода. Поэтому лечение продолжают и при необходимости сочетают с допустимыми при беременности иммунодепрессантами; гидроксихлорохин не заменяет терапию тяжёлого активного нефрита глюкокортикостероидами или другими средствами.
Препарат обычно назначают в дозе, не превышающей 5 мг/кг фактической массы тела в сутки, с учётом офтальмологического мониторинга для своевременного выявления токсической ретинопатии. Решение об отмене принимают не по факту беременности, а при индивидуальных противопоказаниях, выраженных нежелательных реакциях или доказанной токсичности.
| Препарат или подход | Роль при волчаночном нефрите | Применение во время беременности | Основной принцип |
|---|---|---|---|
| Гидроксихлорохин | Базисная терапия СКВ, профилактика обострений и поддержание почечной ремиссии | Как правило, разрешён на протяжении всей беременности | Не отменять без веских причин; контролировать дозу и состояние сетчатки |
| Глюкокортикостероиды | Контроль активного воспаления, в том числе при обострении нефрита | Могут применяться по показаниям, предпочтительно в минимальной эффективной дозе | Не являются автоматической заменой гидроксихлорохина |
| Азатиоприн | Поддерживающая или стероид-сберегающая иммуносупрессия | Допустим при необходимости в рекомендованных дозах | Выбор зависит от активности нефрита и риска для матери и плода |
| Такролимус или циклоспорин | Альтернатива при недостаточном контроле заболевания или непереносимости других средств | Могут использоваться при строгом наблюдении | Требуют контроля артериального давления, функции почек и концентрации препарата |
| Микофенолата мофетил | Эффективная терапия активного волчаночного нефрита вне беременности | Противопоказан из-за эмбриофетотоксичности и риска врождённых пороков | До зачатия необходим переход на совместимую с беременностью схему |
| Циклофосфамид и метотрексат | Применяются при отдельных тяжёлых вариантах заболевания вне беременности | Противопоказаны, особенно в ранние сроки беременности | Не используются для плановой терапии беременной пациентки |
Продолжение гидроксихлорохина является частью стратегии предотвращения материнского и плодового риска, связанного с обострением СКВ. Беременность при волчаночном нефрите требует совместного наблюдения нефролога, ревматолога и акушера-гинеколога. Контролируют протеинурию, креатинин, артериальное давление, показатели активности СКВ и состояние плода. При выборе дополнительной иммуносупрессии учитывают активность нефрита, срок беременности и профиль безопасности препарата.