2) подагры (+)
3) передозировки холекальциферола
4) гиперпаратиреоза
Уратный нефролитиаз типичен для подагры, поскольку нарушение пуринового обмена приводит к гиперурикемии и/или гиперурикозурии — повышенному выделению мочевой кислоты с мочой. При низком значении pH мочи, особенно менее 5,5, растворимость мочевой кислоты резко снижается, и образуются кристаллы урата. Дополнительными факторами служат обезвоживание, высокая концентрация мочи, избыточное употребление пуринов и метаболический синдром.
Для уратных конкрементов характерна кислая реакция мочи, тогда как при эффективной уриконормализации и щелочной реакции мочи они могут постепенно растворяться. На обзорной рентгенограмме такие камни обычно не визуализируются или определяются плохо, поскольку являются рентгенонегативными; методом выбора для подтверждения конкремента служит низкодозовая компьютерная томография без контрастирования. В суточной моче оценивают экскрецию мочевой кислоты, а при анализе крови — уровень мочевой кислоты и функцию почек.
Саркоидоз, передозировка холекальциферола и первичный гиперпаратиреоз преимущественно вызывают гиперкальциемию и гиперкальциурию, поэтому связаны главным образом с кальциевыми камнями. При гиперпаратиреозе диагностически значимы повышенный или неадекватно нормальный паратгормон на фоне гиперкальциемии; при саркоидозе возможна избыточная продукция кальцитриола активированными макрофагами. Эти состояния не являются типичной причиной уратного нефролитиаза.
| Признак | Уратный нефролитиаз при подагре | Кальциевый нефролитиаз при гиперкальциемических состояниях |
|---|---|---|
| Основной метаболический дефект | Гиперурикемия и/или гиперурикозурия, повышенное образование или сниженное выведение мочевой кислоты | Гиперкальциемия и гиперкальциурия вследствие избытка ПТГ, кальцитриола или витамина D |
| Реакция мочи | Обычно кислая, часто pH < 5,5; низкий pH является ключевым фактором кристаллизации | Не имеет столь специфического значения; при гипероксалурии и гипоцитратурии повышается риск кальциевых камней |
| Состав конкремента | Мочевая кислота и ее соли — ураты | Чаще оксалат или фосфат кальция |
| Рентгенологические признаки | Чаще рентгенонегативный на обзорной рентгенограмме; хорошо выявляется при КТ без контрастирования | Обычно рентгенопозитивный, особенно при фосфатно-кальциевом составе |
| Типичные лабораторные ориентиры | Повышенная мочевая кислота крови или ее экскреция; стойко низкий pH мочи | Повышенный кальций; при первичном гиперпаратиреозе — повышенный ПТГ, при избытке витамина D — высокий уровень 25(OH)D |
| Принцип лечения | Увеличение потребления жидкости, ощелачивание мочи цитратами, при показаниях — аллопуринол и коррекция пуриновой нагрузки | Лечение основного источника гиперкальциемии и профилактика гиперкальциурии; тактика зависит от конкретной эндокринной причины |
Ключевым профилактическим и лечебным мероприятием при уратных камнях является поддержание достаточного диуреза и повышение pH мочи обычно до 6,0–6,5 с помощью цитратов. Аллопуринол особенно полезен при стойкой гиперурикозурии, рецидивирующем камнеобразовании или сопутствующей подагре. При каждом рецидиве необходимо уточнять состав конкремента и исключать сочетанные нарушения обмена, поскольку у одного пациента могут одновременно присутствовать уратные и кальциевые камни.