2) концентрацией мочевины в крови
3) осмотическим градиентом
4) потоком диализата
Основным фактором, определяющим перенос воды через полупроницаемую диализную мембрану, является трансмембранное давление (ТМД) — разность давлений по обе стороны мембраны. Ультрафильтрация происходит преимущественно за счёт гидростатического градиента: вода перемещается из крови в диализат, где давление ниже. В упрощённом виде объём удаляемой жидкости описывается формулой: VUF = KUF × ТМД × t, где KUF — коэффициент ультрафильтрации мембраны, а t — длительность процедуры.
Аппарат для гемодиализа контролирует ТМД и заданную скорость ультрафильтрации, изменяя соотношение давлений в кровяном и диализатном контурах. Фактический объём удаления жидкости зависит также от гидравлической проницаемости и площади мембраны, продолжительности сеанса, гемоконцентрации и онкотического давления плазмы, которое по мере удаления воды может препятствовать дальнейшей фильтрации. Поэтому чрезмерное повышение ТМД или слишком высокая скорость ультрафильтрации способны вызвать внутридиализную гипотензию, мышечные судороги, тошноту и признаки органной гипоперфузии.
Концентрация мочевины в крови определяет главным образом диффузионный перенос растворённых веществ по концентрационному градиенту, а не объём конвективно удаляемой воды. Поток диализата влияет на поддержание концентрационного градиента и эффективность клиренса низкомолекулярных веществ, но не является первичным регулятором ультрафильтрации. Осмотические силы могут модифицировать движение воды, однако в стандартном гемодиализе ведущим механизмом остаётся гидростатическая фильтрация, обусловленная ТМД.
| Фактор | Основной механизм | Влияние на ультрафильтрацию | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Трансмембранное давление | Гидростатический градиент между кровью и диализатом | Прямо увеличивает поток воды через мембрану | Главный управляемый параметр при задании скорости удаления жидкости |
| Коэффициент ультрафильтрации мембраны (KUF) | Определяет гидравлическую проницаемость и способность мембраны пропускать воду | При одинаковом ТМД высокопроницаемая мембрана удаляет больше жидкости | Учитывается при выборе диализатора и расчёте режима процедуры |
| Продолжительность гемодиализа | Определяет время действия ТМД | Увеличение времени повышает суммарный объём ультрафильтрации при постоянной скорости | Продление сеанса позволяет удалить необходимый объём более мягко и снизить пиковую скорость UF |
| Онкотическое давление плазмы | Белки плазмы удерживают воду во внутрисосудистом пространстве | Препятствует фильтрации и по мере гемоконцентрации ограничивает её эффективность | Влияет на переносимость процедуры и риск гиповолемии |
| Концентрация мочевины | Создаёт диффузионный градиент между кровью и диализатом | Определяет удаление мочевины, но не является главным фактором объёма ультрафильтрации | Используется для оценки адекватности диализа, например по Kt/V, а не для непосредственного расчёта UF |
| Поток диализата | Поддерживает низкую концентрацию удаляемых растворённых веществ в диализате | В основном повышает диффузионный клиренс; прямое влияние на UF ограничено | Изменение потока диализата не заменяет коррекцию ТМД при необходимости изменить удаление жидкости |
При назначении ультрафильтрации ориентируются на междиализную прибавку массы тела, целевую сухую массу и клинический статус пациента. Желательно избегать высокой скорости UF, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью, гипотонией и выраженной сосудистой дисфункцией. Коррекция объёма обычно достигается увеличением продолжительности или частоты сеансов, а не только повышением ТМД. Контроль давления в контурах и клиническое наблюдение позволяют своевременно выявлять гемодинамическую непереносимость процедуры.