2) верхнюю прямую
3) латеральную прямую
4) верхнюю косую (+)
Блоковый нерв (IV пара черепных нервов, nervus trochlearis) иннервирует верхнюю косую мышцу глаза. Эта мышца проходит через блок в области верхнемедиального угла орбиты; её основное действие — инторсия глазного яблока, а также опускание глаза при его приведении и небольшое отведение. Блоковый нерв является единственным черепным нервом, выходящим из дорсальной поверхности ствола мозга, и содержит двигательные волокна к контралатеральной верхней косой мышце вследствие перекрёста в области верхнего мозгового паруса.
При поражении IV нерва возникает вертикальная или торсионная диплопия, особенно выраженная при взгляде вниз и внутрь, например при ходьбе по лестнице или чтении. Характерны гипертропия поражённого глаза и компенсаторный наклон головы в сторону, противоположную поражению; при диагностической пробе Bielschowsky вертикальное расхождение увеличивается при наклоне головы в сторону поражённого нерва. Эти признаки позволяют отличить парез верхней косой мышцы от нарушений функции глазодвигательного и отводящего нервов.
| Мышца | Черепной нерв | Основное действие | Типичные проявления при парезе |
|---|---|---|---|
| Верхняя косая | IV пара — блоковый нерв | Инторсия; опускание приведённого глаза; отведение | Вертикальная диплопия, гипертропия, усиление симптомов при взгляде вниз и внутрь |
| Нижняя косая | III пара — глазодвигательный нерв | Эксторсия; поднимание приведённого глаза; отведение | Нарушение элевации и торсионных движений при поражении III нерва |
| Верхняя прямая | III пара — глазодвигательный нерв | Поднимание, инторсия и приведение глаза | Ограничение подъёма глаза, преимущественно при его отведении |
| Нижняя прямая | III пара — глазодвигательный нерв | Опускание, эксторсия и приведение глаза | Ограничение депрессии глаза, особенно при его отведении |
| Медиальная прямая | III пара — глазодвигательный нерв | Приведение глаза | Горизонтальная диплопия при нарушении аддукции |
| Латеральная прямая | VI пара — отводящий нерв | Отведение глаза | Сходящееся косоглазие и горизонтальная диплопия при взгляде в сторону поражения |
Топическая диагностика пареза IV нерва основывается на сочетании вертикальной диплопии, гипертропии и положительной пробы Bielschowsky. Изолированное поражение может иметь травматическую, сосудистую или врождённую природу; при внезапном дебюте необходимо учитывать микроангиопатию и внутричерепную патологию. При множественном поражении глазодвигательных нервов требуется нейровизуализация, прежде всего МРТ головного мозга и орбит.