2) окклюзия внутренней сонной артерии с выраженной асимметрией перфузии более 30%, исчерпанными цереброваскулярными резервами, давностью инсульта от 3 до 15 месяцев (+)
3) окклюзия внутренней сонной артерии в остром периоде тяжелого острого нарушения мозгового кровообращения
4) асимптомная окклюзия средней мозговой артерии
Показанием к хирургической реваскуляризации при хронической окклюзии внутренней сонной артерии является гемодинамически значимая недостаточность мозгового кровообращения: выраженное снижение перфузии в бассейне поражённой артерии и истощение цереброваскулярного резерва. Асимметрия перфузии более 30% указывает на существенное межполушарное различие кровотока, а отсутствие адекватного прироста перфузии после фармакологической пробы с ацетазоламидом свидетельствует о компенсаторной вазодилатации артериол и переходе к состоянию вынужденной перфузии . При дальнейшем снижении системного давления кровоток уже не может быть увеличен, что повышает риск повторной ишемии.
Интервал от 3 до 15 месяцев после инсульта позволяет стабилизировать неврологический статус, оценить остаточный функциональный потенциал и подтвердить хронический характер гемодинамической недостаточности. В таких случаях, особенно при сохраняющихся ишемических симптомах несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, может рассматриваться экстра-интракраниальное шунтирование, например анастомоз между поверхностной височной и средней мозговой артериями. В остром периоде тяжёлого инсульта операция опасна из-за нестабильности ишемического очага, риска отёка и геморрагической трансформации; при отсутствии симптомов и нарушений перфузионного резерва ожидаемая польза вмешательства не доказана.
| Критерий | Диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Окклюзия внутренней сонной артерии с асимметрией перфузии более 30% | Признак выраженного снижения регионарного мозгового кровотока в поражённом бассейне | Рассмотрение хирургической реваскуляризации при наличии других критериев отбора |
| Исчерпанный цереброваскулярный резерв | Отсутствие прироста кровотока при пробе с ацетазоламидом; возможен феномен обкрадывания | Свидетельствует о высоком гемодинамическом риске и поддерживает показания к шунтированию |
| Хронический период после инсульта — 3–15 месяцев | Стабилизация очага и неврологического дефицита, возможность объективно оценить резерв перфузии | Операцию проводят после исключения противопоказаний и оценки эффекта медикаментозной терапии |
| Острый период тяжёлого инсульта | Высокий риск отёка, реперфузионного повреждения и геморрагической трансформации | Плановую реваскуляризацию, как правило, откладывают; требуется лечение острого состояния |
| Асимптомная окклюзия внутренней сонной артерии при сохранном резерве | Коллатеральное кровообращение обеспечивает достаточную гемодинамику | Предпочтительно наблюдение и оптимальная медикаментозная профилактика |
| Асимптомная окклюзия средней мозговой артерии | Отсутствуют клинические и гемодинамические признаки недостаточности | Рутинная хирургическая реваскуляризация не показана |
Для подтверждения показаний используют КТ- или МР-перфузию, ОФЭКТ или ПЭТ, иногда в сочетании с вазодилатационной пробой. Важна также оценка коллатерального кровотока по данным ангиографии и исключение потенциально устранимых причин гипоперфузии. Решение принимается мультидисциплинарно с учётом симптомов, функционального состояния пациента и риска периоперационных осложнений. Таким образом, определяющим является не сама окклюзия, а документированная хроническая гемодинамическая недостаточность с истощением резерва.