2) только афферентной артерии
3) центрального очага (+)
4) только эфферентной артерии
Артериовенозная мальформация (АВМ) представляет собой патологический сосудистый комплекс, в котором питающие артерии непосредственно сообщаются с дренирующими венами через клубок аномальных сосудов — нидус, без нормальной капиллярной сети. Именно нидус является морфологическим субстратом артериовенозного шунта, поэтому радикальное лечение требует его полного удаления либо стойкой тотальной облитерации. После устранения нидуса прекращаются патологический высокоскоростной кровоток и раннее заполнение венозной системы.
Изолированное выключение питающей артерии не обеспечивает излечения: остаточный нидус может продолжать кровоснабжаться через другие афференты, анастомозы или вновь сформированные коллатерали. Частичная эмболизация применяется как этап комбинированного лечения, для уменьшения кровотока или выключения опасных внутриузловых аневризм, но без полной облитерации мальформации обычно не считается радикальной. Цель лечебной стратегии должна состоять в полном ангиографическом устранении АВМ.
Преждевременная окклюзия дренирующей вены особенно опасна: при сохранённом артериальном притоке она резко повышает давление внутри нидуса и может привести к его разрыву, интраоперационному кровотечению или послеоперационному внутримозговому кровоизлиянию. Поэтому при микрохирургической резекции венозный отток сохраняют до завершения выключения питающих сосудов и полного отделения нидуса; дренирующую вену пересекают на заключительном этапе.
| Лечебное воздействие | Гемодинамический результат | Радикальность и клиническое значение |
|---|---|---|
| Полное микрохирургическое удаление нидуса | Немедленное прекращение артериовенозного шунтирования | Радикальный метод при подтверждённом отсутствии остаточной АВМ |
| Тотальная эндоваскулярная облитерация нидуса | Заполнение патологических каналов эмболизатом с устранением шунта | Может быть радикальной только при полном выключении мальформации; первичное изолированное применение подходит не всем пациентам |
| Стереотаксическая радиохирургия | Постепенное утолщение сосудистой стенки и закрытие просвета сосудов нидуса | Радикальный эффект наступает после полной облитерации; до неё сохраняется риск кровоизлияния |
| Изолированная окклюзия питающей артерии | Временное или неполное снижение притока | Не устраняет нидус; возможно восстановление кровоснабжения через коллатерали |
| Частичная эмболизация | Уменьшение объёма или кровотока в отдельных компартментах АВМ | Обычно является подготовительным, целевым или паллиативным этапом, а не окончательным лечением |
| Изолированное закрытие дренирующей вены | Нарушение оттока при продолжающемся артериальном притоке | Опасно повышением внутрисосудистого давления, венозным инфарктом и разрывом нидуса |
| Контрольная цифровая субтракционная ангиография | Оценка остаточного шунтирования и раннего венозного заполнения | Золотой стандарт подтверждения полной облитерации или выявления резидуальной АВМ |
Результат лечения оценивают не по прекращению кровотока в одном сосуде, а по полному исчезновению нидуса и патологического раннего венозного дренирования. Выбор между микрохирургией, эмболизацией и радиохирургией зависит от размеров, локализации, характера венозного оттока и функциональной значимости окружающей ткани. Для оценки операционного риска широко применяется классификация Spetzler–Martin, учитывающая размер АВМ, расположение в функционально значимой зоне и наличие глубокого венозного дренирования. После предполагаемого излечения необходимо сосудистое наблюдение, поскольку остаточный или рецидивный шунт сохраняет риск внутричерепного кровоизлияния.