2) двухсторонней фистулой
3) симпатическим воспалением противоположного глазного яблока
4) тромбозом вен контрлатеральной орбиты
Дуральная артериовенозная фистула кавернозного синуса представляет собой патологическое сообщение между менингеальными ветвями внутренней и/или наружной сонной артерии и венозными каналами кавернозного синуса. Поступление артериальной крови непосредственно в венозную систему повышает давление в синусе и вызывает ретроградный ток по верхней и нижней глазничным венам. Следствием становятся хемоз конъюнктивы, пульсирующий экзофтальм, расширение эписклеральных сосудов, повышение внутриглазного давления и нарушение функции глазодвигательных нервов.
Правый и левый кавернозные синусы соединены передним и задним межкавернозными синусами, поэтому при одностороннем шунте артериализированная кровь может переходить на противоположную сторону. Распространение венозной гипертензии в контралатеральный кавернозный синус с последующим рефлюксом в глазничные вены обусловливает двусторонние орбитальные проявления без наличия второй фистулы. Истинное двустороннее фистульное поражение встречается значительно реже и устанавливается только при выявлении самостоятельных зон артериовенозного шунтирования с обеих сторон.
Определяющим методом диагностики служит селективная церебральная цифровая субтракционная ангиография. Она позволяет установить локализацию шунта, питающие артерии, направление венозного оттока, проходимость межкавернозных анастомозов и наличие кортикального венозного рефлюкса, который повышает риск внутричерепного кровоизлияния и неврологического дефицита. КТ- и МР-ангиография могут выявить расширение глазничных вен и признаки венозного застоя, но не заменяют ангиографическую оценку гемодинамики перед эндоваскулярным лечением.
| Диагностический признак | Односторонняя ДАВФ с межкавернозным дренажем | Истинная двусторонняя ДАВФ | Альтернативное состояние |
|---|---|---|---|
| Механизм двусторонних симптомов | Переход артериализированной крови через межкавернозные синусы | Две самостоятельные зоны артериовенозного шунтирования | Воспаление, тромбоз или объемное поражение орбит и венозных синусов |
| Ангиографическая картина | Один первичный фистульный узел и контралатеральное венозное заполнение | Артериальные притоки и шунты определяются с обеих сторон | Артериовенозное шунтирование отсутствует |
| Глазничные проявления | Обычно выраженнее на стороне первичной фистулы | Могут быть сходными по интенсивности с обеих сторон | Зависят от причины; пульсация и артериализация вен обычно нехарактерны |
| Состояние глазничных вен | Расширение с ранним контрастированием, возможное с обеих сторон | Двустороннее раннее заполнение из соответствующих шунтов | При тромбозе возможны дефекты наполнения без раннего артериального контрастирования |
| Аускультативный признак | Возможен пульсирующий шум, синхронный с сердечным ритмом | Шум может определяться с обеих сторон | При воспалительных и тромботических процессах обычно отсутствует |
| Ключевой критерий разграничения | Контралатеральный дренаж из единственного шунта | Наличие двух независимых фистульных зон | Отсутствие патологического раннего перехода контраста из артерий в вены |
Клиническая симметричность орбитальных симптомов не отражает количество артериовенозных фистул и не позволяет определить их сторону без ангиографии. Особое значение имеет направление венозного оттока: передний дренаж преимущественно вызывает офтальмологические проявления, тогда как кортикальный венозный рефлюкс связан с более высоким неврологическим риском. При прогрессировании зрительных нарушений, выраженной венозной гипертензии или опасном направлении оттока методом выбора обычно является эндоваскулярное закрытие фистулы. Цель вмешательства состоит в устранении патологического шунта при сохранении нормального венозного дренажа головного мозга.