2) ингаляционными анестетиками
3) нейролептиками
4) закисью азота
У нейрохирургических больных индукцию анестезии обычно выполняют внутривенными гипнотиками, поскольку они обеспечивают быстрое и управляемое наступление бессознательного состояния. Пропофол и тиопентал снижают метаболизм головного мозга и церебральный кровоток, вследствие чего уменьшается внутричерепное давление. Быстрое титрование дозы позволяет минимизировать период возбуждения, кашель и двигательные реакции, способные повышать внутричерепное давление и нарушать условия для нейрохирургического вмешательства.
Выбор конкретного препарата определяется исходной гемодинамикой, уровнем внутричерепного давления и сопутствующей патологией. Пропофол удобен благодаря короткому и предсказуемому действию, однако может вызвать выраженную артериальную гипотензию и снизить церебральное перфузионное давление. Тиопентал также уменьшает церебральный метаболизм и обладает противосудорожным эффектом, а этомидат может применяться при нестабильной гемодинамике, поскольку меньше угнетает кровообращение; его использование ограничивают возможное подавление функции коры надпочечников и миоклонус.
Ингаляционные анестетики действуют медленнее и в дозозависимой степени увеличивают церебральный кровоток, могут нарушать ауторегуляцию и повышать внутричерепное давление. Закись азота дополнительно способна расширять замкнутые газовые полости, включая пневмоцефалические скопления, поэтому при внутричерепной гипертензии и наличии воздуха в полости черепа ее избегают. Нейролептики не обеспечивают полноценной гипнотической индукции и не предназначены для самостоятельного введения в наркоз.
| Подход или препарат | Влияние на мозговой кровоток и метаболизм | Влияние на внутричерепное давление | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|
| Внутривенные гипнотики | Быстро снижают церебральный метаболизм и обычно уменьшают мозговой кровоток | Как правило, снижают или стабилизируют | Предпочтительны для управляемой индукции при условии поддержания церебрального перфузионного давления |
| Пропофол | Выраженно снижает метаболизм и кровоток мозга | Обычно снижает | Быстрое пробуждение; возможны гипотензия и уменьшение церебрального перфузионного давления |
| Тиопентал | Снижает метаболизм, кровоток и потребность мозга в кислороде | Снижает | Обладает противосудорожным действием, но может угнетать гемодинамику и кумулировать |
| Этомидат | Снижает метаболизм мозга при относительно стабильном церебральном кровотоке | Обычно не повышает | Полезен при нестабильной гемодинамике; возможны миоклонус и транзиторное подавление стероидогенеза |
| Ингаляционные анестетики | Могут увеличивать мозговой кровоток и нарушать ауторегуляцию, особенно в высоких концентрациях | Способны повышать | Менее предпочтительны для индукции при внутричерепной гипертензии |
| Закись азота | Может увеличивать церебральный кровоток | Способна повышать, особенно при наличии внутричерепного воздуха | Не используется при пневмоцефалии и других замкнутых газовых полостях |
| Нейролептики | Не обеспечивают полноценного контролируемого гипнотического эффекта | Не являются средством целенаправленного контроля | Могут использоваться как компоненты седации или премедикации, но не как основной препарат индукции |
Ключевой принцип нейроанестезиологии — предотвращение вторичного повреждения мозга за счет контроля внутричерепного давления, оксигенации, вентиляции и церебрального перфузионного давления. Индукция должна проходить плавно, без гипоксии, гиперкапнии, кашля и резких колебаний артериального давления. После введения гипнотика необходимы адекватная анальгезия, миорелаксация и контролируемая вентиляция с учетом исходного состояния пациента. Таким образом, внутривенные гипнотики наиболее соответствуют требованиям быстрой, предсказуемой и нейропротективной индукции.