2) 4
3) 1
4) 3 (+)
Правильный ответ — 3-й тип. В используемой КТ-классификации диффузного повреждения головного мозга сочетание смещения срединных структур до 5 мм с компрессией или отсутствием базальных цистерн соответствует III типу. Облитерация цистерн, содержащих ликвор вокруг ствола мозга, отражает выраженный диффузный отёк, повышение внутричерепного давления и уменьшение объёма ликворных пространств; смещение на 4 мм остаётся в диапазоне 0–5 мм, характерном для этой категории.
Диффузное аксональное повреждение возникает при высокоэнергетическом ускорении, торможении и ротации головы: в местах различной плотности мозговой ткани формируются сдвиговые силы, повреждающие аксоны. Клинически тяжесть состояния, как правило, непропорциональна отсутствию крупного внутричерепного кровоизлияния на КТ: характерны длительная кома, нарушение сознания, стволовые симптомы и вегетативные расстройства. КТ может выявлять диффузный отёк, сглаженность борозд, сужение желудочков и цистерн, однако наиболее чувствительным методом подтверждения аксонального повреждения является МРТ с DWI, SWI и градиент-эхо-последовательностями.
Следует различать КТ-классификацию Marshall и морфологическую классификацию диффузного аксонального повреждения Adams. В классификации Adams III степень означает наличие повреждений ствола мозга, что обычно подтверждается МРТ или морфологическим исследованием, а не только смещением структур и состоянием цистерн. Поэтому приведённое сочетание признаков строго соответствует III типу диффузного повреждения по Marshall; именно эта градация подразумевается в формулировке тестового задания.
| Классификация или степень | Основные диагностические критерии | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Marshall I | Внутричерепная патология на КТ не определяется | КТ не исключает диффузное аксональное повреждение; при стойком угнетении сознания требуется МРТ |
| Marshall II | Базальные цистерны сохранены, смещение срединных структур 0–5 мм, очаги высокой или смешанной плотности до 25 см³ | Диффузное повреждение без выраженной компрессии ликворных пространств |
| Marshall III | Базальные цистерны сжаты или не визуализируются, смещение срединных структур 0–5 мм | Выраженный диффузный отёк; сочетание со смещением 4 мм соответствует этой категории |
| Marshall IV | Смещение срединных структур более 5 мм при отсутствии крупного очага масс-эффекта | Тяжёлое диффузное повреждение с высоким риском дислокационного синдрома |
| Adams I | Аксональные повреждения преимущественно в белом веществе больших полушарий | На КТ изменения могут быть минимальными или отсутствовать; МРТ значительно информативнее |
| Adams II | К изменениям белого вещества присоединяются очаги в мозолистом теле | Более тяжёлое аксональное повреждение, часто с геморрагическими микрофокусами |
| Adams III | Повреждение белого вещества и мозолистого тела с вовлечением ствола мозга | Крайне тяжёлая форма, обычно сопровождающаяся глубокой и длительной комой |
При таком варианте КТ необходимы интенсивное наблюдение, контроль внутричерепного давления и повторная нейровизуализация в динамике. Отсутствие базальных цистерн является неблагоприятным признаком и требует оценки риска транстенториального вклинения. Тактика включает обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание адекватной церебральной перфузии, коррекцию гипоксии и гипотензии, а при наличии показаний — мониторинг внутричерепного давления. МРТ выполняют после стабилизации пациента для уточнения распространённости аксонального повреждения и вовлечения ствола мозга.