2) зрительные нарушения
3) эписиндром
4) глазодвигательные нарушения
Внутричерепная гипертензия при менингиоме обычно свидетельствует о значительном объёмном воздействии опухоли, выраженном перифокальном отёке, нарушении ликвородинамики или компрессии жизненно важных структур. Лучевая терапия не обеспечивает немедленного уменьшения объёма образования и не устраняет быстро нарастающий масс-эффект. Более того, радиоиндуцированное повреждение сосудистого эндотелия может усилить вазогенный отёк и повысить внутричерепное давление, создавая риск дислокационного синдрома и вклинения мозга.
Поэтому при клинически значимой внутричерепной гипертензии первоочередной задачей является декомпрессия: хирургическое удаление опухоли, восстановление ликвороциркуляции, а при необходимости — интенсивная противоотёчная терапия. Лучевое лечение рассматривают после стабилизации состояния, преимущественно при остаточной, рецидивирующей или атипичной/злокачественной менингиоме. Зрительные, глазодвигательные нарушения и эпилептические приступы сами по себе не являются абсолютными противопоказаниями к облучению; их наличие оценивают вместе с размером опухоли, степенью отёка, локализацией и выраженностью масс-эффекта.
| Клинический признак | Основной механизм | Значение для лучевого лечения | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Внутричерепная гипертензия | Масс-эффект, отёк, окклюзионная гидроцефалия, нарушение венозного оттока | Противопоказание к немедленному облучению из-за риска усиления отёка и дислокации | Декомпрессия, удаление опухоли и коррекция ликвородинамики |
| Зрительные нарушения | Компрессия зрительных нервов, хиазмы или зрительных трактов | Не являются абсолютным противопоказанием; важны объём и близость к зрительным путям | Хирургическая декомпрессия или тщательно спланированная лучевая терапия |
| Глазодвигательные нарушения | Поражение III, IV, VI черепных нервов или кавернозного синуса | Не исключают радиотерапию при контролируемом внутричерепном давлении | Выбор метода по локализации, размеру и радиочувствительности опухоли |
| Эпилептические приступы | Корковое раздражение, инфильтрация или перифокальный отёк | Не являются самостоятельным противопоказанием | Противосудорожная терапия и лечение опухоли по показаниям |
| Небольшая опухоль без выраженного масс-эффекта | Компенсированное объёмное воздействие, отсутствие критической компрессии | Возможна стереотаксическая радиохирургия при подходящей локализации | Наблюдение, хирургия или радиохирургия с учётом клинических и лучевых критериев |
| Остаточная, рецидивирующая или высокозлокачественная менингиома | Сохраняющийся опухолевый рост после операции либо неблагоприятная гистология | Лучевая терапия часто имеет лечебное или адъювантное значение после стабилизации | Фракционированное облучение или стереотаксическая радиохирургия |
Ключевым диагностическим критерием перед облучением служит не только наличие неврологических симптомов, но и степень масс-эффекта по данным МРТ или КТ: сдавление желудочков и цистерн, смещение срединных структур, гидроцефалия и выраженный перифокальный отёк. При таких признаках безопасность радиотерапии оценивают после стабилизации внутричерепного давления. Следовательно, именно опухоль, сопровождающаяся внутричерепной гипертензией, требует первичного хирургического или декомпрессионного лечения, а не немедленного лучевого воздействия.