2) транссфеноидальная аденомэктомия (+)
3) тотальная гипофизэктомия
4) лучевая терапия
Сочетание первичного гиперпаратиреоза, нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы и аденомы гипофиза соответствует множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН-1), связанной с инактивирующей мутацией гена MEN1, кодирующего белок менин. При кортикотропиноме избыточная секреция АКТГ стимулирует кору надпочечников и вызывает гиперкортицизм, то есть болезнь Иценко—Кушинга гипофизарного происхождения. Несмотря на синдромальный характер заболевания, тактика лечения самой кортикотропиномы определяется ее локализацией, размером и клиническим влиянием гиперкортицизма.
Методом выбора является эндоскопическая транссфеноидальная селективная аденомэктомия — удаление опухоли через клиновидную пазуху с сохранением максимально возможного объема нормальной ткани гипофиза. Это позволяет устранить источник патологической секреции АКТГ и быстро уменьшить гиперкортицизм; при микроаденоме и отсутствии инвазии вероятность ремиссии особенно высока. После операции необходим контроль кортизола и АКТГ, поскольку транзиторная надпочечниковая недостаточность может свидетельствовать о достигнутой ремиссии и требовать заместительной терапии глюкокортикоидами.
Тотальная гипофизэктомия не применяется рутинно из-за неизбежного пангипопитуитаризма и потребности в пожизненной гормональной заместительной терапии. Лучевая терапия используется при остаточной или рецидивирующей опухоли, неэффективности повторной операции и медикаментозных методов, а темозоломид предназначен главным образом для агрессивных или злокачественных питуитарных опухолей, устойчивых к стандартному лечению. Наличие МЭН-1 требует одновременного наблюдения за гиперпаратиреозом и гастроэнтеропанкреатической нейроэндокринной опухолью, но не меняет первую линию лечения кортикотропиномы.
| Клиническая или лечебная характеристика | Значение при МЭН-1 и кортикотропиноме |
|---|---|
| Первичный гиперпаратиреоз | Наиболее частое проявление МЭН-1; обычно обусловлен многоочаговой гиперплазией околощитовидных желез. |
| Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы | Относится к гастроэнтеропанкреатическим опухолям МЭН-1; может быть функциональной, например гастриномой или инсулиномой, либо нефункционирующей. |
| Кортикотропинома | АКТГ-секретирующая аденома аденогипофиза, вызывающая гиперкортицизм; подтверждение включает повышенный свободный кортизол мочи или слюны, нарушение циркадного ритма и отсутствие подавления дексаметазоном. |
| Транссфеноидальная аденомэктомия | Первая линия при резектабельной кортикотропиноме; предпочтительно селективное удаление аденомы с сохранением нормальной гипофизарной ткани. |
| Лучевая терапия | Вторая линия при остаточной, рецидивирующей или инвазивной опухоли; эффект развивается постепенно, а риск гипопитуитаризма сохраняется длительно. |
| Темозоломид | Системная химиотерапия для агрессивных аденом или карцином гипофиза, прогрессирующих после хирургического, лучевого и стандартного медикаментозного лечения. |
| Тотальная гипофизэктомия | Крайне редкий крайний вариант при некупируемом заболевании; сопровождается постоянным дефицитом тропных гормонов и не является методом выбора. |
Таким образом, синдром МЭН-1 определяет необходимость комплексного эндокринологического наблюдения, но локальное лечение АКТГ-секретирующей аденомы остается стандартным. Цель операции — устранение источника АКТГ при минимальном повреждении здорового гипофиза. Оценку результата проводят по раннему послеоперационному уровню кортизола, последующей динамике АКТГ и клиническим признакам регресса гиперкортицизма. При персистенции заболевания формируется индивидуальная схема повторного хирургического, медикаментозного или лучевого лечения.