2) дуральной артерио-венозной фистуле
3) артерио-венозной мальформации
4) прямой каротидно-кавернозной фистуле
Правильный ответ — разрыв внутричерепной артериальной, преимущественно мешотчатой, аневризмы. Он является ведущей причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния и обусловливает около 80% таких случаев. Аневризмы формируются чаще в местах бифуркации крупных артерий виллизиева круга; хроническая гемодинамическая нагрузка приводит к истончению стенки, а ее разрыв вызывает поступление крови в субарахноидальное пространство, иногда с прорывом в мозговую ткань или желудочковую систему.
Типичная клиническая картина — внезапная чрезвычайно сильная головная боль (удар грома ), нередко сопровождающаяся рвотой, фотофобией, ригидностью затылочных мышц, кратковременной утратой сознания или судорогами. При аневризме задней соединительной артерии возможен острый парез III черепного нерва с птозом, мидриазом и диплопией. Первичным методом диагностики служит нативная компьютерная томография; при отрицательном результате и сохраняющемся подозрении на субарахноидальное кровоизлияние применяют люмбальную пункцию для выявления ксантохромии, а источник кровотечения уточняют с помощью КТ-ангиографии или церебральной ангиографии.
Тактика лечения направлена на раннее выключение аневризмы из кровотока путем эндоваскулярной окклюзии спиралями или микрососудистого клипирования, поскольку повторное кровотечение имеет высокую летальность. Дополнительно применяют нимодипин для снижения риска отсроченной церебральной ишемии, контролируют внутричерепное давление и своевременно лечат острую окклюзионную гидроцефалию. Артериовенозные мальформации, дуральные артериовенозные фистулы и каротидно-кавернозные фистулы также могут кровоточить, но встречаются реже либо обычно проявляются иными сосудистыми синдромами.
| Сосудистое поражение | Механизм | Тип кровоизлияния и риск | Ключевые диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Разрыв мешотчатой артериальной аневризмы | Разрыв истонченной стенки под воздействием высокого внутриартериального давления | Преимущественно субарахноидальное; возможно сочетание с внутримозговым и внутрижелудочковым кровоизлиянием | Кровь в базальных цистернах и сильвиевых щелях на КТ; аневризматический мешок и его шейка выявляются при КТ-ангиографии или церебральной ангиографии |
| Артериовенозная мальформация | Прямой сброс крови из артерий в вены через сосудистое ядро без нормального капиллярного русла | Чаще внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние, реже субарахноидальное; риск связан с глубиной, венозным дренажем и признаками повышенного давления | На КТ/МРТ определяется сосудистый конгломерат; церебральная ангиография показывает питающие артерии, ядро мальформации и дренирующие вены; используется градация Spetzler–Martin |
| Дуральная артериовенозная фистула без коркового венозного рефлюкса | Шунтирование крови между менингеальными артериями и венозным синусом с сохраненным антеградным оттоком | Обычно низкий риск кровоизлияния; возможны пульсирующий шум в ухе и признаки венозной гипертензии | По Borden — тип I, по Cognard — I–IIa; ангиография подтверждает отсутствие рефлюкса в корковые вены |
| Дуральная артериовенозная фистула с корковым венозным рефлюксом | Ретроградный сброс в корковые вены вызывает венозную гипертензию, застой и повреждение венозной стенки | Высокий риск внутримозгового, субарахноидального кровоизлияния и венозного инфаркта | По Borden — II–III, по Cognard — IIb–V; на ангиографии выявляется корковый венозный дренаж, нередко с венозными эктазиями |
| Прямая каротидно-кавернозная фистула | Непосредственное сообщение внутренней сонной артерии с кавернозным синусом, обычно высокопоточное и посттравматическое | Внутричерепное кровоизлияние необычно; преобладают венозный застой в орбите и офтальмологические симптомы | Пульсирующий экзофтальм, хемоз, шум в орбите, повышение внутриглазного давления, парезы глазодвигательных нервов; на ангиографии — раннее заполнение кавернозного синуса |
Таким образом, ключевым фактором в пользу аневризмы является сочетание высокой частоты ее разрывов и типичного развития субарахноидального кровоизлияния. Наличие внезапной громоподобной головной боли требует немедленной нейровизуализации, даже если неврологический дефицит минимален. После подтверждения кровоизлияния необходимо безотлагательно установить источник и предотвратить повторный разрыв.