2) арезорбтивная гидроцефалия
3) окклюзионная гидроцефалия на фоне дислокации (+)
4) гиперпродукционная гидроцефалия
В остром периоде черепно-мозговой травмы наиболее характерно развитие окклюзионной гидроцефалии, связанной с внутричерепной гипертензией и дислокационным синдромом. Объёмное воздействие внутричерепной гематомы, очага ушиба, отёка мозга или сочетания этих факторов может сдавливать III желудочек, водопровод мозга, отверстия IV желудочка либо базальные цистерны. В результате нарушается отток ликвора при сохранённой или вторично повышенной его продукции, быстро увеличивается внутричерепное давление и формируется вентрикуломегалия выше уровня блока.
Клинически состояние проявляется нарастающим угнетением сознания, усилением головной боли и рвотой, а при прогрессировании — анизокорией, нарушением зрачковых реакций, двигательными расстройствами и признаками вклинения. На компьютерной томографии выявляют расширение желудочковой системы проксимальнее зоны обструкции, деформацию или смещение желудочков, сдавление базальных цистерн, отёк мозга и дислокацию срединных структур; возможны признаки трансэндимального просачивания ликвора. При этом выраженный травматический отёк иногда маскирует расширение желудочков, поэтому диагноз устанавливают по совокупности клинической динамики и нейровизуализации.
Арезорбтивная гидроцефалия чаще возникает позднее, после субарахноидального кровоизлияния, менингита или организации крови с нарушением резорбции ликвора в грануляциях паутинной оболочки. Гидроцефалия нормального давления относится преимущественно к хроническим состояниям, а гиперпродукционная форма встречается редко и обычно связана с патологией сосудистых сплетений. Таким образом, в острой травматической ситуации ведущим механизмом является механическая блокада ликворных путей на фоне масс-эффекта и дислокации мозга.
| Форма нарушения ликвороциркуляции | Основной механизм | Типичная связь с острой ЧМТ | Ключевые признаки | Основной лечебный принцип |
|---|---|---|---|---|
| Окклюзионная гидроцефалия | Блок ликворных путей на уровне желудочковой системы или базальных цистерн | Гематома, отёк, ушиб, компрессия при дислокации | Расширение желудочков выше блока, угнетение сознания, признаки внутричерепной гипертензии | Срочное устранение масс-эффекта и восстановление оттока ликвора; по показаниям — наружное вентрикулярное дренирование |
| Арезорбтивная гидроцефалия | Нарушение всасывания ликвора в грануляциях паутинной оболочки | Чаще позднее осложнение субарахноидального кровоизлияния или менингита | Сообщающееся расширение желудочков, обычно без локального блока | Лечение причины, при стойком нарушении — шунтирующая операция |
| Гидроцефалия нормального давления | Хроническое нарушение циркуляции и резорбции ликвора при относительно нормальном среднем давлении | Не является типичной патологией острого периода травмы | Триада: нарушение ходьбы, когнитивное снижение, недержание мочи | Отбор на ликвородинамические тесты и шунтирование |
| Гиперпродукционная гидроцефалия | Избыточная секреция ликвора, преимущественно сосудистыми сплетениями | Для острой ЧМТ нехарактерна | Редкое состояние, чаще при опухолях или гиперплазии сосудистых сплетений | Воздействие на источник гиперсекреции и коррекция ликворооттока |
| Внутричерепная гипертензия при травматическом отёке без гидроцефалии | Увеличение объёма мозговой ткани, а не блок ликворных путей | Очень частое сопутствующее состояние | Сглаженность борозд, сдавление желудочков, уменьшение базальных цистерн | Контроль внутричерепного давления, противоотёчная и нейрохирургическая терапия по показаниям |
| Трансэндимальное просачивание ликвора | Переход ликвора через эпендиму при высоком внутрижелудочковом давлении | Поддерживает диагноз острой обструкции | Перивентрикулярное снижение плотности на КТ или гиперинтенсивность на МРТ | Не самостоятельный диагноз, а признак необходимости срочной коррекции ликворной гипертензии |
При подозрении на острую окклюзионную гидроцефалию требуется немедленная КТ головного мозга с оценкой желудочков, цистерн и степени дислокации. Люмбальная пункция при признаках масс-эффекта и окклюзии противопоказана из-за риска усиления градиента давления и вклинения. Тактика определяется нейрохирургом и может включать удаление гематомы или декомпрессию, наружное вентрикулярное дренирование и интенсивную терапию внутричерепной гипертензии.