2) травма
3) атеросклероз (+)
4) тромбоз
Атеросклероз является наиболее частой причиной поражения брахиоцефальных артерий у взрослых. В основе заболевания лежит накопление липидов в интиме сосуда с последующим формированием фиброатероматозной бляшки, ее кальцинацией и ремоделированием сосудистой стенки. Наиболее типичная локализация — устье брахиоцефального ствола, бифуркация общей сонной артерии и проксимальные отделы внутренней сонной артерии.
Клиническое значение имеет не только степень сужения просвета, но и морфология бляшки: изъязвление или разрыв покрышки способствует формированию пристеночного тромба и артерио-артериальной эмболии. Это может приводить к транзиторным ишемическим атакам, ишемическому инсульту, синдрому преходящей монокулярной слепоты; при поражении подключичной артерии возможны ишемия верхней конечности и синдром подключичного обкрадывания. Основными методами выявления стеноза служат дуплексное сканирование, КТ-ангиография и МР-ангиография.
Гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии обычно оценивают по критериям NASCET: 50–69% расценивается как умеренный, 70–99% — как тяжелый стеноз, а отсутствие просвета — как окклюзия. Выбор лечения зависит от выраженности симптомов, степени стеноза, состояния бляшки и хирургического риска: применяются антиагрегантная и гиполипидемическая терапия, коррекция факторов риска, а при значимом симптомном стенозе — каротидная эндартерэктомия или стентирование.
| Патологический процесс | Механизм поражения | Типичные клинические проявления | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Атеросклероз | Формирование липидно-фиброзной бляшки, стеноз, изъязвление и тромбоэмболия | ТИА, ишемический инсульт, амавроз фугакс, реже ишемия руки | Экцентрическая бляшка на УЗИ, локальное ускорение кровотока, стеноз по NASCET на КТ- или МР-ангиографии |
| Диссекция | Разрыв интимы или кровоизлияние в стенку с образованием ложного просвета | Внезапная боль в шее или голове, синдром Горнера, ТИА или инсульт | Двойной просвет , интрамуральная гематома, конусовидное сужение или псевдоаневризма |
| Травматическое повреждение | Разрыв или ушиб сосудистой стенки при закрытой или проникающей травме | Острое нарушение мозгового кровообращения, пульсирующая гематома, кровотечение | Связь с травмой, экстравазация контраста, окклюзия, псевдоаневризма или артериовенозная фистула |
| Острый тромбоз | Обтурация просвета тромботическими массами, часто вторичная по отношению к бляшке или диссекции | Внезапный неврологический дефицит, ишемия верхней конечности, отсутствие пульса | Дефект контрастирования или отсутствие кровотока; необходимо искать исходное поражение сосудистой стенки |
| Васкулит и другие артерииты | Воспалительное утолщение стенки, стенозирование и иногда аневризматическая дилатация | Системные воспалительные симптомы, множественные сосудистые бассейны, ишемия органов | Многофокусные стенозы, утолщение стенки, повышение маркеров воспаления, признаки основного заболевания |
| Компрессионные и врожденные аномалии | Внешнее сдавление или аномальное строение сосуда | Зависимая от положения ишемия конечности, реже церебральная гипоперфузия | Изменение просвета при функциональных пробах, нестандартная анатомия по КТ- или МР-ангиографии |
Атеросклеротическое поражение развивается постепенно, поэтому раннее выявление факторов риска имеет существенное профилактическое значение. К ключевым факторам относятся артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, дислипидемия и хроническая болезнь почек. Обнаружение шума над сонной артерией требует визуализации, однако отсутствие шума не исключает гемодинамически значимый стеноз. При внезапном очаговом неврологическом дефиците необходима экстренная оценка сосудов и головного мозга для определения возможности реперфузионного лечения.