2) сосуды твердой мозговой оболочки
3) корковые артерии на поверхности головного мозга
4) синусы твердой мозговой оболочки
Наиболее частый источник кровотечения при травматической субдуральной гематоме — разрыв мостиковых вен, проходящих от корковых вен через субдуральное пространство к венозным синусам твёрдой мозговой оболочки. При ускорении, торможении или ротации головы головной мозг смещается относительно относительно фиксированной твёрдой оболочки, вследствие чего эти вены натягиваются и разрываются. Кровь скапливается между твёрдой и паутинной оболочками, формируя гематому, которая обычно имеет венозный характер и может увеличиваться постепенно.
Риск повреждения мостиковых вен особенно высок у лиц пожилого возраста, пациентов с атрофией головного мозга, хронической алкогольной интоксикацией и нарушениями свёртывания крови: при увеличении субдурального пространства вены становятся более длинными и уязвимыми. Клинические проявления зависят от объёма и скорости накопления крови и включают головную боль, повторную рвоту, угнетение сознания, очаговый неврологический дефицит и анизокорию при дислокации мозга. При хроническом течении симптомы могут нарастать постепенно, имитируя инсульт, деменцию или психическое расстройство.
На компьютерной томографии субдуральная гематома обычно имеет серповидную форму, распространяется вдоль выпуклой поверхности полушария и может пересекать швы, но не переходит через межполушарную щель из-за ограничивающего действия серпа большого мозга. В остром периоде она чаще гиперденсна, в подостром становится изоденсной, а в хроническом — гиподенсной относительно мозговой ткани. Значительный объём гематомы, смещение срединных структур, сдавление желудочков и признаки транстенториального вклинения определяют неотложность хирургической декомпрессии.
| Состояние | Основной источник крови | Типичная форма на КТ | Отношение к швам и оболочкам | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|---|
| Субдуральная гематома | Мостиковые вены | Серповидная, полулунная | Пересекает черепные швы, обычно не пересекает серп мозга | Часто связана с ускорением–торможением; возможна острая, подострая и хроническая формы |
| Эпидуральная гематома | Чаще ветви средней менингеальной артерии | Двояковыпуклая, линзовидная | Ограничена швами из-за прикрепления твёрдой оболочки | Возможен светлый промежуток; нередко сочетается с переломом височной кости |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Корковые артерии при травме или разрыв внутричерепной аневризмы | Кровь в бороздах, цистернах и сильвиевых щелях | Располагается между паутинной и мягкой оболочками | Характерны внезапная сильная головная боль, менингеальные симптомы, возможны вазоспазм и гидроцефалия |
| Кровоизлияние в мозговое вещество | Паренхиматозные артериолы или повреждённые корковые сосуды | Очаг неправильной формы в ткани мозга | Не имеет типичного внекоркового серповидного распространения | Вызывает очаговый дефицит, отёк и масс-эффект в зоне ушиба |
| Острая субдуральная гематома | Разрыв вен с быстрым накоплением крови | Гиперденсная серповидная полоса | Распределяется по поверхности полушария | Часто сопровождается ушибом мозга и выраженной дислокацией |
| Хроническая субдуральная гематома | Повторное кровотечение из неокапилляров неомембраны | Гипо- или изоденсное скопление | Может быть двусторонней и значительно компримировать мозг | Развивается в течение недель; стандартное лечение при симптомах — трепанация фрезевыми отверстиями с дренированием |
В отличие от артериального кровотечения, венозное кровотечение из мостиковых вен нередко имеет замедленное прогрессирование, что особенно характерно для хронических форм. При острой симптомной гематоме показаны срочная оценка по КТ, коррекция коагулопатии и нейрохирургическая декомпрессия по клинико-рентгенологическим показаниям. Небольшие бессимптомные образования могут наблюдаться динамически, однако требуют повторной визуализации и контроля неврологического статуса. Приём антикоагулянтов и антиагрегантов необходимо учитывать при выборе тактики лечения.