2) необходимость контроля миоплегии
3) отсутствие у пациента сознания до оперативного лечения
4) необходимость торможения выраженных вегетативных рефлексов
Специфика нейроанестезиологии определяется необходимостью одновременно управлять внутричерепным давлением, мозговым кровотоком, церебральной перфузией, метаболизмом и оксигенацией нервной ткани. Череп представляет собой жёсткую замкнутую полость, в которой находятся мозговая паренхима, кровь и цереброспинальная жидкость. Согласно доктрине Монро—Келли, увеличение объёма одного из этих компонентов при недостаточной компенсации приводит к повышению внутричерепного давления, снижению церебрального перфузионного давления и риску ишемии или дислокации мозга.
Поэтому нейроанестезиолог оценивает не только системную гемодинамику и газообмен, но и их влияние на внутричерепную динамику. Важны поддержание адекватного церебрального перфузионного давления, предупреждение гипоксии и гиперкапнии, контроль венозного оттока из полости черепа, выбор препаратов с учётом их влияния на мозговой кровоток и внутричерепное давление. При необходимости используются методы нейромониторинга: измерение внутричерепного давления, оценка церебральной оксигенации, электрофизиологический контроль и мониторинг глубины анестезии.
Контроль миоплегии и подавление вегетативных реакций являются общими задачами анестезиологического обеспечения различных операций. Отсутствие сознания до вмешательства также не является обязательным признаком: нейрохирургические операции могут выполняться у пациента в сознании, например при картировании функционально значимых зон мозга. Именно необходимость сохранения равновесия между внутричерепными компонентами и защиты мозга от вторичного повреждения составляет основное отличие нейроанестезиологии.
| Компонент или показатель | Патофизиологическое значение | Основная задача нейроанестезии |
|---|---|---|
| Мозговая паренхима | Отёк или объёмное образование увеличивают внутричерепный объём и повышают риск дислокации | Предупреждение отёка, поддержание адекватной оксигенации и метаболической стабильности мозга |
| Цереброспинальная жидкость | Нарушение её циркуляции или резорбции способствует внутричерепной гипертензии | Обеспечение свободного оттока ликвора и предотвращение резких изменений внутричерепного давления |
| Церебральный кровеносный объём | Вазодилатация, гиперкапния и нарушение венозного оттока увеличивают внутричерепное давление | Контроль PaCO2, системного давления, положения головы и условий венозного дренажа |
| Церебральное перфузионное давление | Определяется разницей между средним артериальным и внутричерепным давлением; его снижение ведёт к ишемии | Поддержание достаточного среднего артериального давления и своевременное снижение внутричерепной гипертензии |
| Мозговой метаболизм и потребление кислорода | Недостаток кислорода усиливает вторичное повреждение нейронов | Предупреждение гипоксии, гипотермии или гипертермии, судорог и выраженных метаболических сдвигов |
| Вегетативные и гемодинамические реакции | Избыточный ответ на интубацию, разрез или манипуляции может повысить системное и внутричерепное давление | Контролируемая индукция, достаточная аналгезия и стабильность гемодинамики без ущерба для церебральной перфузии |
Таким образом, нейроанестезия направлена не только на обеспечение неподвижности и безболезненности, но и на поддержание управляемой внутричерепной физиологии. Ключевым принципом является предупреждение вторичного повреждения мозга при сохранении его перфузии и оксигенации. Любое вмешательство анестезиолога оценивается с учётом влияния на внутричерепное давление и церебральное перфузионное давление.