2) 14 (+)
3) 3
4) 5
Острый период субарахноидального кровоизлияния (САК) традиционно продолжается первые 14 суток от момента дебюта заболевания. Именно в этот временной интервал наиболее высок риск повторного кровоизлияния, острой окклюзионной гидроцефалии, отёка мозга и вторичного ишемического повреждения. Поэтому обозначение 14 суток соответствует принятой клинической периодизации и определяет необходимость интенсивного наблюдения и активного лечения в нейрохирургическом стационаре.
Особое значение имеют отсроченная церебральная ишемия и ангиоспазм, которые чаще развиваются начиная с 3–4-х суток и достигают максимальной выраженности примерно на 5–14-е сутки. Их патогенез связан с распадом крови в субарахноидальном пространстве, высвобождением вазоактивных и провоспалительных медиаторов, нарушением ауторегуляции мозгового кровотока и микроциркуляции. В остром периоде выполняют КТ головного мозга, КТ-ангиографию или цифровую субтракционную ангиографию для выявления источника кровотечения, рано выключают разорвавшуюся аневризму и назначают нимодипин с мониторингом неврологического статуса.
| Период или осложнение | Ориентировочные сроки | Основные клинические и диагностические признаки | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Гиперакутная фаза | Первые часы – 1-е сутки | Внезапная громоподобная головная боль, рвота, менингеальные симптомы, возможное угнетение сознания; на КТ — кровь в базальных цистернах и бороздах | Необходимо немедленно подтвердить САК и исключить разрыв аневризмы |
| Ранний острый этап | 1–3-и сутки | Высокий риск повторного кровоизлияния, внутричерепной гипертензии и острой гидроцефалии; возможны судороги и нарушения сознания | Показаны контроль КТ, оценка ликвородинамики и раннее выключение источника кровотечения |
| Период отсроченной церебральной ишемии | Обычно 3–14-е сутки | Новое или нарастающее очаговое нарушение, снижение уровня сознания, признаки вазоспазма по транскраниальной допплерографии или ангиографии | Требуются регулярные неврологические осмотры, поддержание адекватной перфузии и лечение выявленного вазоспазма |
| Острая гидроцефалия | Чаще первые часы и дни | Угнетение сознания, усиление головной боли, расширение желудочков на КТ; обусловлена блоком циркуляции или резорбции ликвора | При клинических показаниях выполняют наружное вентрикулярное дренирование |
| Подтверждение САК | В пределах всего острого периода | Нативная КТ наиболее информативна в первые часы; при отрицательной КТ и сохраняющемся подозрении используют люмбальную пункцию с оценкой ксантохромии | После подтверждения кровоизлияния необходим поиск сосудистого источника |
| Выключение аневризмы | Предпочтительно в первые 24–72 часа | Эндоваскулярная эмболизация или микрохирургическое клипирование в зависимости от анатомии аневризмы и состояния пациента | Снижает вероятность повторного разрыва в наиболее опасный период |
| Базисная профилактика осложнений | Весь период до 14-х суток | Нимодипин, контроль температуры, гликемии, натрия, объёма циркулирующей крови и внутричерепного давления | Направлена на снижение риска отсроченной ишемии и вторичного повреждения мозга |
Таким образом, граница в 14 суток отражает не только календарный срок, но и период максимальной нестабильности состояния пациента с САК. После него вероятность повторного кровоизлияния и выраженного вазоспазма обычно уменьшается, однако неврологический дефицит и нарушения ликвородинамики могут сохраняться. Клиническая оценка должна учитывать не только время от кровоизлияния, но и тяжесть состояния по шкалам Hunt–Hess или WFNS, объём крови по шкале Fisher и наличие осложнений.