2) имеет признаки мышечной атонии, арефлексии, движения на боль отсутствуют, может быть сохранен кашлевой рефлекс
3) локализует боль при болевом раздражении
4) разгибает конечности при болевом раздражении
Атоническая кома соответствует крайней степени угнетения функций центральной нервной системы. Для неё характерны диффузная мышечная атония, отсутствие сухожильных и защитных рефлексов, а также полное отсутствие двигательной реакции на болевое раздражение. Пациент не локализует источник боли и не демонстрирует ни целенаправленного отдёргивания, ни патологических сгибательных или разгибательных поз, поскольку функциональная активность корково-подкорковых, стволовых и спинальных двигательных систем резко подавлена.
Выпадение зрачковых, корнеальных, окулоцефалических, глоточного и кашлевого рефлексов указывает на тяжёлую дисфункцию среднего мозга, моста и продолговатого мозга. Кашлевой рефлекс замыкается преимущественно на уровне продолговатого мозга и относится к защитным стволовым рефлексам, поэтому его сохранение более типично для менее глубокой комы. Совокупность атонии, арефлексии, отсутствия реакции на боль и выпадения всех стволовых рефлексов служит клиническим признаком терминального угнетения нервной системы.
Локализация болевого раздражителя предполагает сохранность интегративной деятельности полушарий и соответствует значительно меньшей глубине нарушения сознания. Разгибание конечностей при боли представляет собой децеребрационную реакцию, возникающую при поражении структур среднего мозга или верхних отделов моста, но при сохранении активности расположенных ниже стволовых и спинальных двигательных механизмов. При атонической коме эти механизмы уже не формируют устойчивой моторной реакции.
| Оцениваемый признак | Глубокая кома, предшествующая атонической | Атоническая кома | Клинико-анатомическое значение |
|---|---|---|---|
| Открывание глаз и контакт | Отсутствуют | Отсутствуют | Тяжёлое угнетение восходящей активирующей системы и корковых сетей |
| Реакция на боль | Возможны патологическое сгибание, разгибание или слабое отдёргивание | Полностью отсутствует | Прекращение интегрированной супраспинальной двигательной реакции |
| Мышечный тонус | Снижен либо сохраняется дистония | Диффузная атония | Глубокое угнетение нисходящих стволово-спинальных влияний |
| Сухожильные и защитные рефлексы | Резко снижены, отдельные рефлексы могут вызываться | Полная арефлексия | Функциональное выключение сегментарных и надсегментарных рефлекторных дуг |
| Зрачковые и корнеальные рефлексы | Ослаблены либо частично сохранены | Не вызываются | Признак выраженного поражения среднего мозга и моста |
| Глоточный и кашлевой рефлексы | Могут сохраняться | Отсутствуют | Указывает на тяжёлую дисфункцию бульбарных отделов ствола |
| Дыхание и гемодинамика | Патологический ритм дыхания, возможна гипотензия | Резкое угнетение или прекращение самостоятельного дыхания, выраженная гемодинамическая нестабильность | Недостаточность дыхательного и сосудодвигательного центров продолговатого мозга |
Оценку необходимо проводить повторно после исключения действия седативных препаратов, миорелаксантов, тяжёлой гипотермии и выраженных метаболических нарушений, способных имитировать выпадение рефлексов. В современной интенсивной терапии наряду со шкалой комы Глазго применяется шкала FOUR, отдельно учитывающая стволовые рефлексы и характер дыхания. Отсутствие всех стволовых рефлексов у коматозного пациента требует немедленной респираторной и гемодинамической поддержки. Этот клинический синдром нельзя автоматически отождествлять со смертью мозга: последняя устанавливается только по специальному протоколу после исключения обратимых причин и подтверждения необратимого прекращения функций головного мозга.