2) центральные, парамедианные и латеральные (+)
3) срединные, задние, боковые
4) медианные, парамедианные, центральные и фораминальные
По отношению к срединной линии позвоночного канала и невральным структурам грыжи межпозвонковых дисков подразделяют на центральные, парамедианные и латеральные. Центральная грыжа выпячивается по средней линии в переднее эпидуральное пространство, парамедианная смещена в сторону латерального рецесса, а латеральная располагается ближе к межпозвонковому отверстию. Именно такая топографическая классификация соответствует анатомии позвоночного канала и позволяет прогнозировать, какой нервный элемент подвергнется компрессии.
Клиническое значение локализации особенно очевидно в поясничном отделе. Центральное выпячивание может сдавливать дуральный мешок и несколько корешков конского хвоста, парамедианное обычно воздействует на нисходящий корешок в латеральном рецессе, а фораминальное латеральное выпячивание — на корешок, выходящий через соответствующее межпозвонковое отверстие. Поэтому уровень боли, чувствительных нарушений и слабости зависит не только от высоты поражённого диска, но и от его положения в аксиальной плоскости.
Основным методом уточнения варианта грыжи является магнитно-резонансная томография. На аксиальных срезах оценивают отношение дискового материала к дуральному мешку, латеральному рецессу и межпозвонковому отверстию; на сагиттальных срезах уточняют краниокаудальное распространение и степень стеноза. Таким образом, обозначения центральная , парамедианная и латеральная описывают не тяжесть заболевания, а его анатомическую топографию, что и делает отмеченную классификацию правильной.
| Вариант расположения | Анатомическая зона | Наиболее вероятная компрессия | Типичные клинико-МРТ признаки |
|---|---|---|---|
| Центральная | Срединная часть переднего эпидурального пространства | Дуральный мешок, при больших размерах — несколько корешков конского хвоста | Центральный стеноз, двусторонняя симптоматика; при острой массивной компрессии возможен синдром конского хвоста |
| Парамедианная | Парасагиттальная зона, латеральный рецесс | Нисходящий корешок, проходящий к следующему межпозвонковому отверстию | Чаще односторонняя радикулопатия; на аксиальной МРТ — смещение корешка в латеральном рецессе |
| Латеральная, или фораминальная | Область межпозвонкового отверстия | Выходящий корешок соответствующего уровня | Выраженная корешковая боль, нередко усиливающаяся при разгибании; МРТ выявляет сужение или заполнение отверстия |
| Экстрафораминальная | За пределами межпозвонкового отверстия, парафораминально | Выходящий корешок и дорсальный корешковый ганглий | Может оставаться незамеченной на стандартных срезах; необходимы тщательно выполненные аксиальные и сагиттальные изображения |
| Критерий различия | Положение относительно срединной линии, дурального мешка и отверстия | Определяет вероятный уровень диско-радикулярного конфликта | Используется для сопоставления данных МРТ с неврологическим статусом |
| Практическое значение | Топографическая характеристика, а не самостоятельная оценка размера | Влияет на выбор доступа и объём декомпрессии при хирургическом лечении | Решение о лечении принимают с учётом боли, дефицита, стеноза и синдрома конского хвоста |
Локализация грыжи должна интерпретироваться совместно с уровнем поражения и клиническим неврологическим синдромом. Один и тот же размер выпячивания может иметь различное значение при центральном и фораминальном расположении. Наличие прогрессирующего двигательного дефицита, тазовых нарушений или анестезии в промежности требует срочной оценки на предмет значимой компрессии конского хвоста. При отсутствии этих признаков лечение обычно начинают консервативно, а хирургическую декомпрессию рассматривают при сохраняющейся корешковой симптоматике или неврологическом ухудшении.