2) асимптомная окклюзия внутренней сонной артерии (+)
3) окклюзия внутренней сонной артерии с выраженной асимметрией перфузии более 30%, исчерпанными цереброваскулярными резервами, давностью инсульта от 3 до 15 месяцев
4) окклюзия передней мозговой артерии и стенозом средней мозговой артерии с выраженной асимметрией перфузии более 40% и прогрессирующей хронической церебральной ишемией, которая проявляется частыми транзиторными ишемическими атаками
Асимптомная окклюзия внутренней сонной артерии является показанием к продолжению динамического наблюдения, поскольку при отсутствии ипсилатеральных транзиторных ишемических атак, инсульта или признаков гемодинамической недостаточности головного мозга риск профилактического вмешательства обычно превышает его ожидаемую пользу. Кровоснабжение соответствующего бассейна поддерживается коллатеральными путями через виллизиев круг, глазничную артерию и лептоменингеальные анастомозы. Основу ведения составляют оптимальная медикаментозная терапия факторов риска и регулярная клинико-инструментальная оценка.
Принципиально важно отличать бессимптомную окклюзию от хронической церебральной ишемии с нарушением цереброваскулярного резерва. Последнее означает снижение способности сосудистой системы увеличивать мозговой кровоток при функциональной нагрузке или вазодилатационной пробе; оно выявляется с помощью перфузионной КТ или МРТ, ОФЭКТ, реже транскраниальной допплерографии с пробами. При повторных транзиторных ишемических атаках, выраженной асимметрии перфузии и истощении резерва требуется консультация сосудистого нейрохирурга для определения тактики реваскуляризации, а не простое наблюдение.
Перенесённый ишемический инсульт в сочетании с прогрессированием симптомов, гемодинамической недостаточностью или сопутствующим значимым стенозом другой магистральной артерии указывает на высокий риск повторных ишемических событий. При полной окклюзии внутренней сонной артерии стандартные методы каротидной эндартерэктомии и стентирования обычно неприменимы, поэтому решение о возможной хирургической или эндоваскулярной коррекции принимают индивидуально после подтверждения механизма ишемии. Таким образом, именно отсутствие клинических и перфузионных признаков недостаточности кровоснабжения поддерживает наблюдательную стратегию.
| Клиническая и сосудистая ситуация | Оценка риска | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Окклюзия внутренней сонной артерии без неврологических симптомов | Состояние компенсировано коллатеральным кровотоком; гемодинамический резерв сохранён | Динамическое наблюдение, медикаментозная профилактика, контроль факторов риска |
| Транзиторные ишемические атаки или инсульт в бассейне окклюзированной артерии | Симптомная окклюзия; повышен риск повторной ишемии | Уточнение механизма инсульта и срочная оценка возможности реваскуляризации |
| Выраженная асимметрия перфузии и истощение цереброваскулярного резерва | Гемодинамическая недостаточность, то есть зависимость кровотока от системного давления и коллатералей | Рассмотрение специализированного хирургического или эндоваскулярного лечения |
| Повторные ТИА на фоне хронической церебральной ишемии | Клиническое прогрессирование заболевания, несмотря на компенсацию кровотока | Тактика активного лечения после ангиографической и перфузионной оценки |
| Сочетание окклюзии внутренней сонной артерии со значимым стенозом средней или передней мозговой артерии | Ограничение коллатеральной компенсации и увеличение риска гипоперфузии или эмболии | Индивидуальное решение о реваскуляризации; наблюдение допустимо только при отсутствии клинической и гемодинамической недостаточности |
| Контроль при наблюдательной стратегии | Отслеживаются новые ТИА, когнитивное и неврологическое ухудшение, состояние контралатеральных сосудов и перфузия | Осмотры в динамике, дуплексное сканирование, КТ-/МР-ангиография по показаниям, контроль артериального давления, липидов и курения |
Динамическое наблюдение не означает отсутствие лечения: пациенту необходима вторичная профилактика ишемического инсульта и контроль сосудистых факторов риска. Антитромботическая терапия, статин и коррекция артериальной гипертензии назначаются с учётом общего сосудистого профиля и противопоказаний. Появление новых очаговых симптомов, учащение ТИА или признаки снижения перфузионного резерва требуют пересмотра тактики. Поэтому бессимптомная окклюзия внутренней сонной артерии является основанием для наблюдения, тогда как клинически значимая гемодинамическая недостаточность — для углублённой оценки возможности реваскуляризации.