2) не закрывают с целью профилактики внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде
3) не закрывают с целью профилактики внутричерепной гипертензии в случае рецидива или продолженного роста опухоли
4) не закрывают, если кость была поражена опухолью
При отсутствии отёка и набухания мозга после удаления доброкачественной опухоли костный дефект обычно устраняют сразу: возвращают сохранённый костный лоскут либо устанавливают искусственный имплант. Такая операция называется краниопластикой и восстанавливает механическую защиту мозга, нормальную конфигурацию черепа и физиологическое распределение ликвородинамических и гемодинамических нагрузок. Сохранение дефекта без показаний не является способом профилактики внутричерепной гипертензии и, напротив, может привести к синдрому треп Trephined — неврологическому ухудшению вследствие западения мягких тканей и нарушения биомеханики черепа.
Аутологичный костный лоскут используют, если он жизнеспособен, технически пригоден и не содержит опухолевой ткани. При поражении кости опухолью её нельзя возвращать из-за риска сохранения или имплантации опухолевых клеток; в такой ситуации дефект закрывают титановым имплантом, сеткой, материалом из PEEK, PMMA или другим разрешённым краниопластическим материалом. Поэтому поражение кости является противопоказанием именно к аутологичной реконструкции, но не к восстановлению костного свода как таковому.
Отсроченное закрытие дефекта требуется преимущественно при выраженном отёке мозга, внутричерепной гипертензии, необходимости декомпрессивной краниэктомии, инфекции или загрязнении операционной раны. Рецидив либо продолженный рост опухоли сам по себе также не служит основанием оставлять дефект открытым: тактику определяют по данным КТ/МРТ, состоянию костей и мягких тканей, радикальности удаления и необходимости последующего онкологического лечения.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование и ограничения |
|---|---|---|
| Нет отёка мозга, костный лоскут интактный и не поражён опухолью | Немедленное возвращение собственного костного лоскута | Восстанавливаются защита мозга, форма черепа и физиологическая жёсткость краниального пространства |
| Кость инфильтрирована опухолью | Удаление поражённого участка с реконструкцией искусственным имплантом | Возврат такого лоскута может способствовать сохранению опухолевой ткани и местному рецидиву |
| Выраженный отёк или набухание мозга, внутричерепная гипертензия | Декомпрессивная краниэктомия с отсроченной краниопластикой | Временное отсутствие костного фрагмента обеспечивает резерв для увеличения объёма мозга и снижения давления |
| Рецидив или продолженный рост опухоли при стабильной внутричерепной динамике | Закрытие дефекта не отменяется; проводится онкологически обоснованное лечение | Сам факт рецидива не создаёт профилактической необходимости оставлять череп открытым |
| Инфекция операционной раны, остеомиелит или загрязнение дефекта | Санация и отсроченная реконструкция после устранения инфекции | Имплантация в инфицированную зону повышает риск несостоятельности и повторного инфицирования |
| Фрагментация, выраженная резорбция или техническая непригодность костного лоскута | Использование индивидуального искусственного импланта | Синтетический материал обеспечивает стабильную реконструкцию при невозможности надёжно восстановить собственную кость |
| Западение мягких тканей, головная боль, когнитивное или двигательное ухудшение после краниэктомии | Рассмотрение краниопластики после стабилизации состояния | Признаки синдрома трепанационного дефекта требуют оценки по КТ/МРТ и исключения отёка, гидроцефалии и инфекции |
Выбор материала и срок реконструкции определяют после контрольной нейровизуализации, оценки внутричерепного давления и исключения инфекции. При доброкачественной опухоли принципиально важно подтвердить отсутствие опухолевого поражения костного лоскута, а не только отсутствие отёка мозга. Краниопластика должна сочетать онкологическую безопасность, герметичность и достаточную механическую прочность реконструкции.