2) провести неселективную эмболизацию частицами размером 500 мкм
3) провести неселективную эмболизацию частицами размером 700 мкм
4) отказаться от дистальной эмболизации и окклюзировать только ствол внутренней челюстной и лицевой артерий микроспиралями
Функционирующий каротидно-офтальмический анастомоз означает наличие по данным ангиографии проходимого сообщения между бассейном наружной сонной артерии и офтальмической артерией. Важным потенциальным проводником эмболов является ангулярная артерия — терминальная ветвь лицевой артерии, анастомозирующая с ветвями офтальмической артерии, включая дорсальную носовую артерию. Через офтальмическую артерию эмболический материал может попасть в центральную артерию сетчатки, являющуюся функционально конечной артерией; ее окклюзия вызывает острую ишемию сетчатки и внезапную безболезненную утрату зрения на один глаз.
Поэтому сначала выполняют защитную окклюзию ангулярной артерии, чтобы выключить наиболее опасный путь ретроградного или антеградного сообщения с офтальмическим бассейном, затем проводят катетер в целевую ветвь и выполняют суперселективную эмболизацию цианакрилатом. Жидкий цианоакрилат, например N-бутилцианоакрилат, полимеризуется при контакте с кровью и формирует постоянный эмболизационный слепок непосредственно в выбранном сосудистом русле. При правильной дистальной позиции микрокатетера, контрольной ангиографии и медленной инъекции с предотвращением рефлюкса это обеспечивает эффективное выключение патологического кровотока при минимизации риска попадания материала в офтальмическую артерию.
Неселективное введение частиц даже крупного диаметра не гарантирует защиты сетчатки: направление кровотока, градиент давления, коллатеральные каналы, фрагментация частиц и рефлюкс могут привести к их прохождению через анастомоз. Частицы диаметром 700 мкм лишь ограничивают дистальную пенетрацию, но не устраняют риск миграции в опасное сосудистое русло и могут ухудшить окклюзию целевой зоны. Проксимальное закрытие стволов лицевой и внутренней челюстной артерий также не заменяет изоляцию ангулярно-офтальмического сообщения и может способствовать перераспределению кровотока по коллатералям.
| Структура или метод | Диагностическое значение | Основной риск | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|---|
| Ангулярная артерия | Терминальная ветвь лицевой артерии; может обеспечивать сообщение с дорсальной носовой и другими ветвями офтальмической артерии | Проведение эмболов в офтальмический бассейн | Селективная защитная окклюзия до эмболизации целевого сосудистого бассейна |
| Офтальмическая артерия | Внутренняя сонная артерия и источник центральной артерии сетчатки; заполнение из бассейна НСА на ангиограмме свидетельствует о функционирующем анастомозе | Эмболизация ветвей, питающих глаз и сетчатку | Исключение ее контрастирования и контроль отсутствия опасного рефлюкса |
| Центральная артерия сетчатки | Конечная артерия внутренней оболочки глаза с ограниченными возможностями коллатеральной компенсации | Острая ишемическая ретинопатия, внезапная безболезненная монокулярная потеря зрения | Предотвращение даже малых эмболических частиц и жидкого рефлюкса |
| Суперселективная эмболизация цианакрилатом | Доставка материала в конкретную питающую ветвь после прохождения опасных коллатералей | Рефлюкс или чрезмерно быстрое распространение полимера при неправильной позиции катетера | Микрокатетер, контрольная ангиография, медленная инъекция и постоянный рентгеноскопический контроль |
| Частицы 500 мкм | Неселективная окклюзия сосудов различного диаметра | Прохождение через анастомоз, миграция в офтальмическую артерию, непредсказуемая зона ишемии | Не использовать как единственную меру профилактики ретинальной эмболии |
| Частицы 700 мкм | Более проксимальное оседание по сравнению с меньшими частицами | Размер не исключает рефлюкс и коллатеральный переход; возможна недостаточная окклюзия патологического русла | Не считать безопасными при неселективном введении через функционирующий анастомоз |
| Проксимальные микроспирали в стволах НЧА и лицевой артерии | Закрывают крупные сосуды до уровня опасной дистальной коммуникации | Сохранение или перераспределение коллатерального кровотока, потеря селективности, ишемия ненужных территорий | Не заменяют адресную окклюзию ангулярной артерии и суперселективное введение эмболизата |
Перед вмешательством необходима раздельная ангиография бассейнов внутренней и наружной сонных артерий с оценкой направления кровотока и всех потенциально опасных анастомозов. Безопасность определяется не только размером эмболизата, но прежде всего уровнем катетеризации и контролем его распространения. При невозможности надежно выключить сообщение с офтальмической артерией эмболизацию следует изменить или отложить. Зрение и офтальмологический статус должны быть документированы до процедуры и повторно оценены после нее.