2) купирование болевого синдрома неопиоидными анальгетиками
3) купирование болевого синдрома опиоидными анальгетиками (+)
4) введение антидотов опиоидных анальгетиков
Дисфункция имплантированной морфиновой помпы или нарушение проходимости катетера может привести к внезапному прекращению интратекальной доставки препарата. У пациента, длительно получавшего морфин, это вызывает быстрое усиление исходного болевого синдрома и проявления синдрома отмены: тревогу, потливость, слезотечение, ринорею, тошноту, тахикардию, миалгии и абдоминальные спазмы. Поэтому в качестве немедленной временной меры необходимо восстановить опиоидную аналгезию системным опиоидным анальгетиком с учетом сформировавшейся толерантности.
Выбор препарата, дозы и пути введения определяется интенсивностью боли, выраженностью симптомов отмены, предшествующей суточной дозой морфина и клиническим состоянием пациента. Пересчет интратекальной дозы в системную не является точным и требует осторожного титрования из-за риска неполной перекрестной толерантности и угнетения дыхания. Одновременно проводят проверку помпы, оценку катетера и визуализацию по показаниям; устранение механической причины является последующим этапом, а не заменяет срочное купирование боли и профилактику отмены.
Неопиоидные анальгетики могут использоваться как дополнение, но обычно недостаточны для быстрого контроля выраженной боли у пациента с длительной интратекальной опиоидной терапией. Антагонист опиоидных рецепторов налоксон показан при подозрении на передозировку с угнетением сознания и дыхания, но при недостаточном поступлении морфина он усилит синдром отмены и боль.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Неотложная тактика |
|---|---|---|
| Недостаточная доставка морфина при неисправности помпы или катетера | Внезапное усиление боли, тревога, снижение эффекта прежней терапии | Титрованное введение системного опиоидного анальгетика, мониторинг дыхания и сознания |
| Синдром отмены опиоидов | Потливость, слезотечение, ринорея, зевота, тахикардия, миалгии, тошнота, диарея | Заместительная опиоидная терапия с последующей коррекцией причины прекращения инфузии |
| Передозировка морфина | Сонливость или кома, миоз, редкое поверхностное дыхание, гипоксемия | Поддержка дыхательных путей, кислородотерапия, титрованное введение налоксона и наблюдение |
| Перегиб, обрыв или дислокация катетера | Резкое прекращение аналгезии, несоответствие клиники данным программирования помпы | Временная системная аналгезия и срочная проверка целостности и положения катетера |
| Механическая неисправность помпы | Изменение объема препарата, тревожные сообщения программатора, отсутствие ожидаемого эффекта | Интеррогация устройства, консультация нейрохирурга, решение о ремонте или замене системы |
| Инфекционное осложнение импланта | Лихорадка, гиперемия и болезненность в зоне имплантации, отделяемое, возможные менингеальные симптомы | Диагностика инфекции, антибактериальная терапия и хирургическая тактика по показаниям |
| Недостаточность неопиоидной аналгезии | Сохранение сильной боли несмотря на НПВП, парацетамол или адъювантные препараты | Использование неопиоидных средств как дополнения, но не как единственной экстренной замены морфина |
Ключевой принцип заключается в разделении немедленной стабилизации пациента и окончательного устранения неисправности системы. Перед назначением опиоида необходимо исключить признаки передозировки и оценить дыхание, сознание и гемодинамику. После стабилизации выполняют техническую диагностику помпы и катетера, поскольку продолжение временной терапии без восстановления системы повышает риск осложнений. Дальнейшее лечение проводят под наблюдением специалистов по нейрохирургии и терапии боли.