2) эверсия из бифуркации ОСА (+)
3) комбинированная КЭА
4) классическая КЭА
Правильным является выбор эверсии из бифуркации общей сонной артерии (ОСА), поскольку атеросклеротическое поражение ограничено дистальным отделом ОСА и областью ее бифуркации, а дистальные отделы внутренней и наружной сонных артерий (ВСА и НСА) практически свободны от бляшки. При этой технике обычно пересекают ВСА у устья, выворачивают ее стенку, удаляют атероматозный субстрат и восстанавливают непрерывность сосуда реимплантацией в зоне бифуркации. Эверсионный доступ обеспечивает циркулярное удаление бляшки и позволяет надежно сформировать дистальный край эндартерэктомии.
Отсутствие самостоятельного удлинения экстракраниального отдела ВСА имеет принципиальное значение: операция выполняется для коррекции локального атеросклеротического поражения, без необходимости отдельного устранения патологической извитости или кинкинга сосуда. Изолированная эверсионная КЭА более характерна для преимущественного поражения проксимальной ВСА, тогда как при протяженном распространении процесса требуется комбинированная или классическая эндартерэктомия. Классический вариант с продольной артериотомией используют при длинной бляшке, вовлечении дистальных сегментов или невозможности получить безопасный дистальный край при эверсии.
Выбор метода основывается прежде всего на анатомической протяженности поражения, устанавливаемой при дуплексном сканировании; при сложной анатомии или высоком расположении бифуркации уточнение выполняют с помощью КТ-ангиографии. Ограничение распространения бляшки примерно 1–1,5 см в устья ВСА и НСА является практическим критерием, позволяющим выполнить локальную эверсионную реконструкцию без перехода на длинную продольную артериотомию.
| Метод или анатомическая ситуация | Типичная локализация поражения | Обоснование выбора и технический принцип |
|---|---|---|
| Эверсия из бифуркации ОСА | Дистальная ОСА и ее бифуркация; распространение в ВСА и НСА не более 1–1,5 см | Эверсионное удаление бляшки с восстановлением бифуркации; оптимальный вариант при локальном поражении без самостоятельной деформации ВСА |
| Изолированная эверсионная КЭА | Преимущественно устье и проксимальный сегмент ВСА при минимальном поражении ОСА | Пересечение ВСА у устья, выворачивание сосудистой стенки, удаление бляшки и реимплантация |
| Комбинированная КЭА | Сочетанное или протяженное поражение ОСА, бифуркации и ВСА | Сочетание эверсионного этапа с классической эндартерэктомией; применяется при различной протяженности поражения в отдельных сегментах |
| Классическая КЭА | Длинная бляшка, дистальное распространение в ВСА или НСА, трудный дистальный край | Продольная артериотомия с удалением бляшки; для профилактики сужения может потребоваться пластика заплатой |
| Изолированное удлинение или кинкинг ВСА | Патологическая извитость, не являющаяся только следствием локальной бляшки | Требует дополнительной коррекции геометрии сосуда, иногда резекции избыточного сегмента; простая локальная эверсия недостаточна |
| Контроль дистального края | Зона перехода измененной интимы в неизмененную стенку артерии | Край должен быть плавным и фиксированным, без остаточной бляшки и интимального лоскута, чтобы снизить риск эмболии и рестеноза |
После реконструкции оценивают проходимость бифуркации, отсутствие остаточного стеноза и признаков диссекции. В раннем послеоперационном периоде особое внимание уделяют неврологическому статусу и признакам церебральной эмболии. Метод операции определяется не только степенью стеноза, но и длиной бляшки, состоянием дистального края и анатомией сонной бифуркации.