2) двусторонняя двухлоскутная костно-пластическая с продольным пропилом над верхним сагиттальным синусом
3) двусторонняя однолоскутная костно-пластическая с обнажением верхнего сагиттального синуса
4) костно-пластическая со стороны опухоли без обнажения верхнего сагиттального синуса, с резекцией кости над ним при необходимости. (+)
При односторонней парасагиттальной менингиоме оптимален костно-пластический доступ со стороны опухоли, ограниченный ее проекцией и не требующий широкого обнажения верхнего сагиттального синуса (ВСС). Такой вариант обеспечивает достаточную визуализацию зоны прикрепления опухоли, уменьшает объем костной трепанации и снижает риск повреждения синуса, его стенки и впадающих мостиковых вен. Сохранение венозного оттока особенно важно, поскольку окклюзия ВСС или корковых вен может привести к венозному инфаркту, отеку мозга и внутричерепной гипертензии.
При гиперостозе или инвазии опухолью внутренней пластинки свода допускается прицельная резекция измененной кости над синусом. Это не означает обязательного вскрытия просвета ВСС: костный компонент удаляют осторожно, сохраняя наружную и внутреннюю стенки синуса либо выполняя их реконструкцию при доказанном вовлечении. Объем удаления кости определяется данными КТ в костном режиме, МРТ с контрастированием и интраоперационной оценкой взаимоотношений опухоли с синусом.
Двусторонние варианты трепанации, особенно с продольным пропилом или широким обнажением ВСС, не являются предпочтительными при одностороннем расположении образования. Они увеличивают площадь вмешательства и вероятность кровотечения из синуса, травмы парасагиттальных вен и послеоперационного нарушения венозного дренажа. Поэтому ключевым принципом является достаточный, но максимально щадящий ипсилатеральный доступ с сохранением венозных структур.
| Компонент оценки | Хирургическое значение |
|---|---|
| Односторонняя локализация опухоли | Обосновывает ипсилатеральный костно-пластический доступ без обязательного перехода через срединную линию. |
| Отношение к ВСС | Определяет необходимость ограниченного подведения края трепанационного окна к синусу; широкое обнажение без показаний нежелательно. |
| Инвазия стенки синуса | Оценивается по МР-венографии, контрастной МРТ и интраоперационным данным; при отсутствии инвазии стенку синуса сохраняют. |
| Гиперостоз или поражение внутренней костной пластинки | Является показанием к прицельному удалению измененной кости над синусом, а не к рутинному вскрытию его просвета. |
| Мостиковые и корковые вены | Их сохранение предупреждает венозный застой, отек и инфаркт прилежащих отделов мозга. |
| Двусторонняя трепанация с продольным пропилом | Повышает риск повреждения ВСС и венозного кровотечения, поэтому оправдана только при соответствующей анатомии и распространенности процесса. |
| Послеоперационные риски | Чем шире вмешательство на синусе и парасагиттальных венах, тем выше вероятность тромбоза, венозного инфаркта и неврологического дефицита. |
Таким образом, наиболее безопасным считается доступ, соответствующий стороне и размерам опухоли и минимально затрагивающий венозные коллекторы. Резекция кости над ВСС выполняется только по показаниям, главным образом при гиперостозе или костной инвазии. Тактика в отношении самого синуса зависит от степени его вовлечения, которую оценивают до операции и уточняют во время вмешательства. Такой принцип сочетает радикальность удаления с максимальным сохранением венозного оттока мозга.