2) 4 нерв
3) 3 нерв (+)
4) 6 нерв
Сочетание птоза и расходящегося положения правого глазного яблока указывает на поражение правого глазодвигательного нерва (III пары черепных нервов). Его соматические двигательные волокна иннервируют мышцу, поднимающую верхнее веко, а также верхнюю, нижнюю и медиальную прямые и нижнюю косую мышцы глаза. При выпадении функции нерва возникает птоз, а глазное яблоко отклоняется кнаружи и несколько книзу вследствие сохранённого действия латеральной прямой мышцы, иннервируемой VI нервом, и верхней косой мышцы, иннервируемой IV нервом.
Дополнительными признаками поражения III нерва могут быть ограничение приведения, подъёма и опускания глаза, диплопия, а при вовлечении парасимпатических волокон — мидриаз и ослабление реакции зрачка на свет. Периферические парасимпатические волокна располагаются поверхностно, поэтому их раннее поражение особенно характерно для компрессии нерва. Изолированное нарушение функции IV или VI нерва не вызывает выраженного птоза и не формирует типичное положение глаза кнаружи и книзу .
| Поражённая структура | Положение глазного яблока | Основное нарушение движений | Птоз | Характерные дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| III нерв | Кнаружи и книзу | Нарушены приведение, подъём и опускание | Выраженный | Возможны мидриаз и отсутствие реакции зрачка на свет |
| IV нерв | Небольшое отклонение кверху | Затруднено опускание приведённого глаза | Отсутствует | Вертикальная диплопия, компенсаторный наклон головы |
| VI нерв | Кнутри | Нарушено отведение глаза | Отсутствует | Горизонтальная диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону поражения |
| Синдром Горнера | Обычно не изменено | Движения глаз сохранены | Умеренный, частичный | Миоз, возможны ангидроз и кажущийся энофтальм |
| Миастения | Изменчивое | Непостоянное ограничение движений | Флюктуирующий | Утомляемость, сохранность зрачковых реакций |
| Поражение кавернозного синуса | Зависит от сочетания повреждённых нервов | Может нарушаться функция III, IV и VI нервов | Возможен | Часто присоединяются расстройства чувствительности в зоне первой ветви тройничного нерва |
У ребёнка изолированный парез глазодвигательного нерва может быть врождённым либо развиваться вследствие травмы, воспалительного процесса, объёмного образования или компрессии нерва. Внезапное появление симптомов, особенно в сочетании с расширением зрачка, требует срочной нейровизуализации для исключения компрессионного поражения. При обследовании оценивают движения глаз во всех направлениях, ширину зрачков, фотореакции и наличие других очаговых неврологических симптомов. Сторона поражения соответствует стороне птоза и офтальмоплегии.