2) продолговатый мозг (+)
3) височная доля головного мозга
4) варолиев мост
Вклинение в большое затылочное отверстие, или тонзиллярное (трансфораминальное) вклинение, возникает при повышении давления в задней черепной ямке и смещении структур книзу. В первую очередь через большое затылочное отверстие пролабируют миндалины мозжечка, однако одновременно сдавливаются каудальные отделы ствола, прежде всего продолговатый мозг, расположенный непосредственно над этим отверстием. Поэтому именно продолговатый мозг является критически уязвимой структурой при данном варианте дислокации.
Компрессия продолговатого мозга нарушает функции дыхательного и сосудодвигательного центров, ядер IX–XII черепных нервов и проводящих путей. Возможны затылочная головная боль, рвота, нистагм, атаксия, дисфагия, дисфония, угнетение кашлевого и глоточного рефлексов, затем нарушения сознания, патологическое дыхание, брадикардия и артериальная гипертензия с риском остановки дыхания и кровообращения. На МРТ оценивают каудальное смещение миндалин мозжечка относительно линии Мак-Рэя (basion–opisthion); смещение более 5 мм у взрослых часто используют как ориентир для мальформации Киари I, но при остром объемном процессе опасность определяется совокупностью клинических и лучевых признаков, а не только величиной смещения.
| Вариант вклинения | Основная смещаемая или сдавливаемая структура | Характерные клинические признаки | Ключевые данные нейровизуализации |
|---|---|---|---|
| Тонзиллярное, затылочное | Миндалины мозжечка; каудальные отделы продолговатого мозга | Затылочная боль, рвота, нистагм, атаксия, дисфагия, нарушение дыхания и сердечного ритма | Опущение миндалин ниже линии Мак-Рэя, сдавление большой цистерны и краниоцервикального перехода |
| Ункалъное, латеральное транстенториальное | Медиальные отделы височной доли, крючок гиппокампа; III нерв и ножка мозга | Ипсилатеральный мидриаз, птоз, нарушение сознания, контралатеральный гемипарез | Смещение крючка под край намета, компрессия цистерн среднего мозга |
| Субфальцинное | Поясная извилина под серп большого мозга; передняя мозговая артерия | Преимущественная слабость в противоположной ноге, иногда недержание мочи | Смещение срединных структур и компрессия передней мозговой артерии |
| Центральное транстенториальное | Промежуточный мозг и средний мозг при осевом смещении книзу | Прогрессирующее угнетение сознания, изменения зрачковых реакций, патологические позы, дыхательные нарушения | Симметричное нисходящее смещение ствола, сглаживание цистерн основания |
| Восходящее транстенториальное | Мозжечок и верхние отделы ствола, смещаемые вверх через вырезку намета | Головная боль, рвота, нарушение сознания, глазодвигательные расстройства | Подъем мозжечка, компрессия четверохолмной области и водопровода мозга |
| Каудальное смещение при объемном процессе задней черепной ямки | Миндалины мозжечка и продолговатый мозг | Быстрое нарастание стволовой симптоматики, угнетение защитных рефлексов, апноэ | МРТ или КТ выявляют облитерацию ликворных пространств и компрессию краниоцервикального перехода |
Тонзиллярное вклинение требует неотложной оценки дыхательных путей, вентиляции и гемодинамики с одновременной срочной КТ или МРТ. Лечение направлено на устранение причины масс-эффекта: применяют гиперосмолярную терапию, обеспечивают возвышенное положение головы, а при опухоли, гематоме или окклюзионной гидроцефалии выполняют нейрохирургическую декомпрессию, удаление образования или дренирование ликвора. Люbarная пункция при подозрении на объемный процесс задней черепной ямки и дислокацию противопоказана из-за риска усиления градиента давления и смертельного вклинения.