2) глиома ствола мозга, окклюзирующая водопровод
3) аномалия киари 2 типа
4) сообщающаяся гидроцефалия (+)
Сообщающаяся гидроцефалия является противопоказанием к изолированной эндоскопической тривентрикулостомии (ЭТВ), поскольку при этом варианте отсутствует локальная блокада ликворных путей. Основное нарушение связано с недостаточной резорбцией спинномозговой жидкости в пахионовых грануляциях либо с нарушением ее циркуляции на субарахноидальном уровне. ЭТВ формирует стому в дне III желудочка и отводит ликвор в межножковую и препонтинную цистерны, но не устраняет дефект резорбции; поэтому операция не обеспечивает надежного снижения внутричерепного давления и может оказаться неэффективной.
Наиболее обоснованное показание к ЭТВ — окклюзионная, или несообщающаяся, гидроцефалия с препятствием току ликвора, например при стенозе водопровода мозга. Поэтому глиома ствола мозга, блокирующая водопровод, при наличии подходящей анатомии может быть причиной для выполнения ЭТВ как метода временной или постоянной ликвородекомпрессии. Возраст младше 5 лет и аномалия Киари II типа не являются абсолютными противопоказаниями: они снижают вероятность успеха и требуют индивидуальной оценки ликвородинамики, выраженности нарушения циркуляции и сопутствующей патологии.
| Ситуация | Тип нарушения ликвороциркуляции | Роль ЭТВ | Основной принцип выбора лечения |
|---|---|---|---|
| Стеноз водопровода мозга | Окклюзионная гидроцефалия выше уровня блока | Обычно эффективна | Создание обходного пути из III желудочка в базальные цистерны |
| Опухоль, блокирующая водопровод | Механическая обструкция ликворного тока | Возможна как декомпрессионный этап | Одновременно требуется морфологическая верификация и лечение опухоли |
| Сообщающаяся гидроцефалия | Нарушение резорбции ликвора без локального блока | Как правило, неэффективна и противопоказана как изолированный метод | Рассматривают шунтирующее лечение или терапию основной причины |
| Постгеморрагическая или постменингитическая гидроцефалия | Часто сочетанное нарушение проходимости и резорбции | Эффект непредсказуем | Решение принимают по данным МРТ, клинике и оценке ликвородинамики |
| Детский возраст, особенно младенческий | Анатомическая и функциональная незрелость путей резорбции | Возможна, но вероятность успеха ниже | Учитывают возраст, этиологию, размеры желудочков и состояние базальных цистерн |
| Аномалия Киари II типа | Сложное нарушение ликвороциркуляции с деформацией краниовертебральной зоны | Допустима у отобранных пациентов | Необходима оценка ствола мозга, задней черепной ямки и сопутствующей миеломенингоцеле |
Ключевым диагностическим критерием для выбора ЭТВ служит наличие препятствия току ликвора на МРТ, обычно с расширением желудочков проксимальнее блока и признаками внутричерепной гипертензии. При сообщающейся гидроцефалии расширение желудочков не сопровождается доказанной фокальной обструкцией, а патологический процесс затрагивает резорбцию ликвора. В таких условиях предпочтение отдают вентрикулоперитонеальному шунтированию либо лечению причины гидроцефалии. Таким образом, отмеченный вариант отражает принцип соответствия метода механизму нарушения ликвороциркуляции.