2) уровню сознания до стабилизации витальных функций и изменениям, выявленным при компьютерной томографии
3) уровню сознания после стабилизации витальных функций и изменениям, выявленным при краниографии
4) уровню сознания после стабилизации витальных функций и изменениям, выявленным при эхоэнцефалоскопии
Отмеченный вариант верен, поскольку тяжесть черепно-мозговой травмы определяют комплексно: по уровню сознания после стабилизации дыхания и кровообращения и по структурным изменениям, выявленным при компьютерной томографии (КТ). Для оценки сознания используют шкалу комы Глазго, включающую оценку открывания глаз, речевой и двигательной реакции; итоговая сумма составляет от 3 до 15 баллов. До коррекции гипоксии, артериальной гипотензии, шока, гипогликемии или гипертермии угнетение сознания может быть связано не только с повреждением мозга и поэтому не позволяет достоверно определить тяжесть травмы.
КТ уточняет морфологический субстрат травмы: выявляет внутричерепные гематомы, очаги ушиба, субарахноидальное кровоизлияние, отёк, компрессию базальных цистерн, дислокацию срединных структур и переломы. Клиническая оценка и данные КТ взаимодополняют друг друга: баллы по шкале Глазго отражают функциональное состояние мозга, а томография — характер и распространённость структурного повреждения. При этом нормальная КТ не исключает тяжёлую травму, например диффузное аксональное повреждение, поэтому решающее значение сохраняет динамическое неврологическое наблюдение.
Краниография имеет ограниченную ценность, поскольку преимущественно демонстрирует переломы костей черепа и не позволяет надёжно оценить состояние мозговой ткани или наличие внутричерепной гематомы. Эхоэнцефалоскопия может косвенно указать на дислокацию срединных структур, но обладает недостаточной чувствительностью и не заменяет КТ. Поэтому указание на оценку сознания после стабилизации жизненно важных функций в сочетании с КТ соответствует современному принципу диагностики тяжести черепно-мозговой травмы.
| Критерий | Лёгкая ЧМТ | Среднетяжёлая ЧМТ | Тяжёлая ЧМТ |
|---|---|---|---|
| Шкала комы Глазго после стабилизации | 13–15 баллов | 9–12 баллов | 3–8 баллов |
| Состояние сознания | Ясное сознание, оглушение или кратковременная дезориентация | Сомноленция, оглушение, сопор; возможен более длительный период утраты сознания | Сопор или кома, часто с нарушением защитных рефлексов |
| Типичные изменения на КТ | КТ может быть без патологии; возможны небольшие очаги ушиба или травматическое субарахноидальное кровоизлияние | Очаги ушиба, субарахноидальное кровоизлияние, небольшие гематомы; выраженный масс-эффект может отсутствовать | Эпидуральная, субдуральная или внутримозговая гематома, выраженный отёк, дислокация, сдавление базальных цистерн; при диффузном аксональном повреждении изменения могут быть минимальными |
| Очаговая неврологическая симптоматика | Обычно отсутствует либо кратковременна | Может выявляться гемипарез, афазия, анизокория или другой очаговый дефицит | Часто выражена; возможны признаки поражения ствола мозга и патологические изменения зрачковых реакций |
| Тактика наблюдения | Неврологическое наблюдение, решение вопроса о кратковременной госпитализации и повторной визуализации | Госпитализация, серийные осмотры, при необходимости повторная КТ и консультация нейрохирурга | Лечение в отделении реанимации, обеспечение проходимости дыхательных путей, контроль внутричерепного давления и оценка показаний к операции |
| Прогностическое значение | В большинстве случаев прогноз благоприятный, но возможен посткоммоционный синдром | Риск стойкого неврологического дефицита выше и зависит от очага повреждения и динамики | Высокий риск внутричерепной гипертензии, дислокации мозга, инвалидизации и летального исхода |
Оценка должна проводиться повторно, поскольку уровень сознания и неврологический статус могут быстро изменяться. При ухудшении состояния показана неотложная повторная КТ независимо от результатов первичного исследования. У интубированных, седационных или парализованных пациентов отдельные компоненты шкалы Глазго необходимо обозначать как неоцениваемые и учитывать влияние лекарственных препаратов. Интерпретация результатов всегда проводится с учётом возраста, сопутствующих заболеваний и возможной алкогольной или медикаментозной интоксикации.