2) каротидная эндартерэктомия справа первым этапом, затем каротидная эндартерэктомия слева
3) каротидная эндартерэктомия слева, затем решение вопроса о необходимости экстра-интракраниального микрососудистого анастомоза
4) каротидная эндартерэктомия слева первым этапом
Окклюзия правой внутренней сонной артерии не является показанием к каротидной эндартерэктомии: при полном прекращении просвета удаление атеросклеротической бляшки невозможно. Сохраняющиеся транзиторные ишемические атаки в правом каротидном бассейне указывают на симптомную недостаточность кровоснабжения правого полушария, особенно если они возникают несмотря на оптимальную медикаментозную терапию. В такой ситуации необходимо оценить состояние коллатерального кровотока и цереброваскулярного резерва с помощью КТ- или МР-перфузии, SPECT/PET с ацетазоламидом, транскраниальной допплерографии; выявление гемодинамической недостаточности поддерживает решение о реваскуляризации.
Экстра-интракраниальный микрососудистый анастомоз, чаще анастомоз поверхностной височной артерии со средней мозговой артерией (STA–MCA), создаёт дополнительный путь доставки крови в ишемизированное полушарие и позволяет уменьшить феномен обкрадывания при истощённом цереброваскулярном резерве. Такой метод не применяется рутинно при любой хронической окклюзии внутренней сонной артерии, а рассматривается у тщательно отобранных пациентов с повторными ишемическими эпизодами и доказанным нарушением перфузии. Поэтому в данной ситуации первым этапом устраняется наиболее клинически значимая проблема — гипоперфузия справа.
Левосторонний стеноз 65% по критериям NASCET относится к умеренному стенозу; в рамках описанного события он не является симптомным, поскольку неврологические эпизоды связаны с правым каротидным бассейном. Каротидная эндартерэктомия слева может быть рассмотрена после стабилизации кровоснабжения справа с учётом морфологии бляшки, состояния коллатералей, церебральной перфузии, хирургического риска и ожидаемой продолжительности жизни. Контралатеральная окклюзия повышает риск периоперационной ишемии при вмешательстве на единственной функционирующей сонной артерии, что также обосновывает поэтапную тактику.
| Клиническая или анатомическая ситуация | Диагностическое значение | Тактическое следствие |
|---|---|---|
| Окклюзия внутренней сонной артерии | Полное отсутствие просвета и антеградного кровотока; эндартерэктомия технически не выполняется | Оценка коллатерального кровотока и возможности экстра-интракраниального шунтирования |
| Повторные ТИА в правом каротидном бассейне | Симптомное поражение с высоким риском повторной ишемии; возможен гемодинамический механизм | При неэффективности медикаментозной терапии приоритет отдаётся реваскуляризации справа |
| Снижение цереброваскулярного резерва | Недостаточное увеличение перфузии после ацетазоламида или парадоксальное её снижение | Аргумент в пользу STA–MCA-байпаса у отобранных пациентов |
| Стеноз левой внутренней сонной артерии 65% по NASCET | Умеренный стеноз диапазона 50–69% | Необходима индивидуальная оценка показаний к эндартерэктомии, а не автоматическое немедленное вмешательство |
| Левый стеноз без симптомов из соответствующего бассейна | В текущей клинической ситуации он не объясняет ТИА справа | Вопрос о каротидной эндартерэктомии слева решается после лечения ведущей симптомной проблемы |
| Контралатеральная окклюзия при операции на левой сонной артерии | Повышается зависимость мозгового кровотока от оперируемой артерии и риск периоперационной ишемии | Требуются поэтапность, тщательная оценка риска и подтверждение ожидаемой пользы |
Таким образом, отмеченная тактика соответствует принципу лечения симптомной гемодинамически значимой окклюзии при невозможности выполнить эндартерэктомию. После создания функционирующего анастомоза необходимо повторно оценить перфузию и клиническую динамику. Решение о вмешательстве на левой внутренней сонной артерии принимается индивидуально, с обязательной оптимизацией антиагрегантной терапии, липидснижающего лечения и факторов сосудистого риска.