2) грыже Шморля
3) протрузии диска
4) фораминальной грыже диска (+)
Тотальная фасетэктомия может быть показана при фораминальной грыже межпозвонкового диска, когда дисковый фрагмент располагается в межпозвонковом отверстии и компримирует выходящий корешок. Для полноценной визуализации и декомпрессии корешка нередко требуется удалить весь фасеточный сустав, ограничивающий доступ к фораминальной зоне. Особенно характерны корешковая боль, парестезии и двигательные нарушения в дерматомном и миотомном распределении, соответствующие уровню поражения.
Диагноз подтверждают МРТ или КТ: выявляют дисковый материал в пределах межпозвонкового отверстия, сужение фораминального пространства и контакт либо деформацию выходящего корешка. В отличие от заднелатеральной грыжи, которая обычно воздействует на нисходящий корешок, фораминальная грыжа поражает корешок того же уровня. Полное удаление фасеточного сустава обеспечивает радикальную декомпрессию, однако нарушает задний опорный комплекс и может привести к сегментарной нестабильности, поэтому при значительной резекции часто рассматривают сочетание с инструментальной стабилизацией и межтеловым спондилодезом.
Секвестрированная грыжа или обычная протрузия сами по себе не являются показанием именно к тотальной фасетэктомии: выбор доступа зависит от направления смещения и выраженности компрессии. Грыжа Шморля представляет собой вертикальное внедрение дискового материала в замыкательную пластинку тела позвонка и обычно не вызывает компрессию корешка в межпозвонковом отверстии. Таким образом, решающими признаками являются фораминальная локализация патологического субстрата, неврологический дефицит и необходимость широкого костного доступа для декомпрессии.
| Патология или локализация | Основной анатомический субстрат | Типичная компрессия | Роль фасетэктомии |
|---|---|---|---|
| Фораминальная грыжа диска | Дисковый фрагмент в межпозвонковом отверстии | Выходящий корешок соответствующего уровня | Тотальная фасетэктомия может потребоваться для полноценного доступа и декомпрессии; при риске нестабильности дополняется стабилизацией |
| Парамедианная заднелатеральная грыжа | Грыжевой фрагмент кзади и латерально от диска | Нисходящий корешок | Обычно достаточно микродискэктомии и ограниченной медиальной фасетэктомии; полное удаление фасета чаще не требуется |
| Секвестрированная грыжа | Свободный фрагмент диска в позвоночном канале | Зависит от направления миграции секвестра | Объём костной резекции определяется доступом к секвестру, а не самим фактом секвестрации |
| Протрузия диска | Сохранённое фиброзное кольцо с выбуханием диска | Возможна компрессия корешка или дурального мешка | Тотальная фасетэктомия не является стандартным методом; необходима корреляция с клиникой и МРТ |
| Грыжа Шморля | Вертикальное проникновение дискового материала через замыкательную пластинку | Обычно отсутствует фораминальная корешковая компрессия | Не является показанием к фасетэктомии |
| Фораминальный стеноз из-за гипертрофии фасета | Дегенеративное сужение отверстия костными разрастаниями и утолщённым суставом | Выходящий корешок | Декомпрессия может включать частичную или тотальную фасетэктомию; объём зависит от степени стеноза и стабильности сегмента |
Тотальная фасетэктомия относится к расширенному декомпрессивному доступу, а не к универсальному лечению любой дисковой грыжи. Перед операцией оценивают динамическую нестабильность, спондилолистез, состояние диска и фасеточных суставов. При сохранённой стабильности возможно ограниченное удаление фасеты, если оно обеспечивает достаточную декомпрессию. Окончательный объём вмешательства определяется сочетанием клинической симптоматики, данных МРТ/КТ и предполагаемой биомеханической нагрузки на сегмент.