2) ядро отводящего нерва слева
3) медиальный продольный пучок справа (+)
4) ядро блокового нерва слева
Наиболее вероятно поражение правого медиального продольного пучка (МПП, fasciculus longitudinalis medialis). Этот проводящий путь в стволе мозга связывает ядро отводящего нерва одной стороны с подъядерным комплексом медиальной прямой мышцы противоположного глазодвигательного нерва. При попытке посмотреть влево импульс от левого ядра VI пары должен пройти по правому МПП к ядру III пары, чтобы обеспечить приведение правого глаза; повреждение этого пути вызывает недостаточность аддукции правого глаза и бинокулярную диплопию.
Классический синдром при одностороннем поражении МПП — межъядерная офтальмоплегия. Для правостороннего очага характерны неполное приведение правого глаза при взгляде влево, нередко абдукционный нистагм левого глаза и сохранность или относительная сохранность конвергенции, поскольку ее нервные механизмы не полностью зависят от МПП. Локализация очага в мосту соответствует анатомическому ходу пучка и делает данный вариант более вероятным, чем поражение глазодвигательного или блокового нерва.
Парамедианная ретикулярная формация и ядро отводящего нерва обеспечивают горизонтальный взгляд, поэтому их повреждение обычно приводит к парезу взора в сторону очага с нарушением движений обоих глаз, а не к изолированному дефекту аддукции одного глаза. Поражение блокового нерва вызывает вертикально-торсионную диплопию вследствие слабости верхней косой мышцы. Таким образом, сочетание одностороннего нарушения приведения с очагом в мосту является диагностическим признаком поражения ипсилатерального МПП.
| Структура | Основное нарушение движений глаз | Характерные сопутствующие признаки | Локализационный критерий |
|---|---|---|---|
| Правый медиальный продольный пучок | Недостаточность приведения правого глаза при взгляде влево | Абдукционный нистагм левого глаза; конвергенция обычно сохранена | Правосторонняя межъядерная офтальмоплегия; очаг в мосту или среднем мозге |
| Правая парамедианная ретикулярная формация | Нарушение саккад и сопряженного взгляда вправо | Оба глаза не могут нормально повернуться вправо | Центр горизонтального взора в каудальном мосту, а не изолированный МПП |
| Левое ядро отводящего нерва | Нарушение отведения левого глаза и приведения правого при взгляде влево | Левосторонний паралич горизонтального взора | Поражение ядра VI пары затрагивает также интернейроны, идущие через контралатеральный МПП |
| Левое ядро блокового нерва | Слабость левой верхней косой мышцы | Вертикальная и торсионная диплопия, усиление симптомов при взгляде вниз и приведении | Поражение IV пары или ее ядра в среднем мозге; не объясняет изолированную аддукцию правого глаза |
| Правый глазодвигательный нерв или его ядро | Нарушение приведения, подъема и опускания правого глаза | Птоз, возможное расширение зрачка, выраженная офтальмоплегия | Поражение среднего мозга или нерва III пары, а не ограниченный очаг в мосту |
| Сочетанное поражение МПП и центра горизонтального взора | Паралич взора в одну сторону и нарушение движения второго глаза | Синдром полутора : отсутствует сопряженный взгляд в одну сторону и сохраняется только отведение одного глаза в другую | Распространение понтинного очага за пределы изолированного МПП |
При демиелинизирующем поражении ствола мозга такая глазодвигательная симптоматика может быть первым проявлением рассеянного склероза или другого воспалительного заболевания центральной нервной системы. Для подтверждения синдрома оценивают движения глаз в крайних отведениях, саккады, конвергенцию и наличие нистагма. МРТ с режимами T2/FLAIR и контрастированием помогает сопоставить клиническую сторону поражения с очагом в области МПП. При вовлечении соседних структур характер глазодвигательных нарушений меняется, что позволяет уточнить протяженность стволового очага.