2) полная и неполная
3) первичная и вторичная
4) профилактическая и ранняя
При тяжёлом субарахноидальном кровоизлиянии (САК) декомпрессивную трепанацию выполняют для уменьшения внутричерепного давления и предотвращения дислокации мозга на фоне отёка, массивного базального кровоизлияния, внутричерепной гематомы или обширной зоны ишемии. В зависимости от времени проведения выделяют первичную, или профилактическую, декомпрессию и отсроченную декомпрессию. Первичная операция выполняется на раннем этапе, обычно одновременно с выключением источника кровотечения и удалением гематомы, если уже имеются выраженный отёк и высокий риск вторичного повышения внутричерепного давления.
Отсроченная декомпрессия проводится после стабилизации и лечения аневризмы, если несмотря на нейрореанимационные мероприятия сохраняется рефрактерная внутричерепная гипертензия. К таким мероприятиям относятся адекватная вентиляция и седация, приподнятое положение головы, дренирование ликвора при гидроцефалии, осмотерапия и контроль температуры. Решение принимают с учётом неврологического статуса, данных компьютерной томографии, динамики внутричерепного давления и признаков дислокации; рутинно при каждом тяжёлом САК декомпрессия не показана.
| Вариант декомпрессии | Срок выполнения | Типичная клиническая ситуация | Основные диагностические признаки | Цель вмешательства |
|---|---|---|---|---|
| Первичная (профилактическая) | Во время первичного хирургического лечения или в ближайшие часы | Тяжёлое САК с выраженным отёком, массивным кровоизлиянием, внутричерепной гематомой | Снижение уровня сознания, сдавление базальных цистерн, смещение срединных структур, признаки угрозы дислокации на КТ | Предупреждение раннего нарастания внутричерепной гипертензии и вторичного повреждения мозга |
| Отсроченная | После первичного лечения, при ухудшении состояния или стойкой внутричерепной гипертензии | Отёк мозга, развившийся в динамике; ишемический инфаркт после вазоспазма или компрессии | Рефрактерное повышение внутричерепного давления, прогрессирование отёка и дислокации по данным мониторинга и КТ | Снижение давления в замкнутой полости черепа и предотвращение вклинения мозга |
| Медикаментозно контролируемая внутричерепная гипертензия | Декомпрессия не требуется немедленно | Стабильный неврологический статус при ответе на интенсивную терапию | Контролируемое внутричерепное давление, отсутствие нарастающего масс-эффекта | Избежать необоснованного хирургического вмешательства |
| Гидроцефалия при САК | Обычно на раннем этапе | Нарушение резорбции ликвора или блок ликворных путей кровью | Расширение желудочков на КТ, угнетение сознания, признаки внутричерепной гипертензии | Ликвородренирование; декомпрессия рассматривается при сохраняющемся отёке и гипертензии |
| Вторичное ишемическое повреждение | Чаще отсроченно | Отсроченный церебральный ишемический дефицит, вазоспазм, инфаркт мозга | Новый очаговый дефицит, снижение перфузии, гиподенсивная зона инфаркта и отёк на КТ/МРТ | Предотвращение компрессии жизнеспособных участков мозга при массивном отёке |
Таким образом, правильная классификация основана прежде всего на сроках и клиническом контексте выполнения декомпрессии. Первичная профилактическая операция предупреждает ожидаемое нарастание отёка, а отсроченная является реакцией на уже сформировавшуюся, не поддающуюся консервативному контролю внутричерепную гипертензию. В обоих случаях необходимо предварительно или одновременно обеспечить выключение источника кровотечения, поскольку сама декомпрессия не устраняет причину САК. Прогноз определяется исходной тяжестью кровоизлияния, степенью поражения мозга, наличием вазоспазма, гидроцефалии и своевременностью лечения.