2) 120/80
3) 140/90 (+)
4) 220/90
В острейшем периоде ишемического инсульта системное артериальное давление поддерживает перфузию ишемизированной ткани мозга, особенно зоны пенумбры, где ауторегуляция мозгового кровотока нарушена. При симптомном атеросклеротическом стенозе экстракраниальных артерий перфузионное давление дистальнее сужения дополнительно снижено, поэтому быстрое или чрезмерное уменьшение артериального давления может усилить гипоперфузию, увеличить объем инфаркта и ухудшить неврологический дефицит.
В данной клинической ситуации гипотензивную терапию проводят постепенно, под контролем неврологического статуса и повторных измерений давления, избегая резкого падения системной гемодинамики. Значение 140/90 мм рт. ст. рассматривается как нижняя граница, ниже которой в острейшем периоде не следует снижать давление без специальных показаний. Поэтому правильным является вариант с поддержанием целевых значений не ниже 140/90 мм рт. ст.
Это правило не означает, что любое повышение давления при инсульте необходимо немедленно нормализовать. Тактика зависит от проведения реперфузионной терапии, выраженности гипертензии, состояния мозговой перфузии и наличия неотложных состояний, таких как отек легких, расслоение аорты или острый коронарный синдром. При внутривенном тромболизисе и эндоваскулярном лечении применяются отдельные более строгие пороговые значения, поскольку чрезмерное давление повышает риск геморрагической трансформации.
| Клиническая ситуация | Тактика контроля артериального давления | Патофизиологическое обоснование |
|---|---|---|
| Ишемический инсульт с симптомным стенозом экстракраниальной артерии | Постепенное снижение при наличии показаний; не допускать значений ниже 140/90 мм рт. ст. | Сохранение перфузии ишемизированного бассейна и предотвращение усиления гипоперфузии дистальнее стеноза |
| Инсульт без реперфузионной терапии, давление ниже 220/120 мм рт. ст., отсутствуют экстренные показания | Обычно не проводят рутинное быстрое снижение в первые часы | Умеренная гипертензия может поддерживать коллатеральный кровоток в зоне пенумбры |
| Инсульт без реперфузии, давление выше 220/120 мм рт. ст. | Осторожное снижение примерно на 15% в первые 24 часа с последующей переоценкой | Необходимо уменьшить риск осложнений гипертензии, не вызывая критического падения мозговой перфузии |
| Перед внутривенным тромболизисом | Снижение давления до уровня менее 185/110 мм рт. ст. | Высокое давление повышает вероятность внутричерепного кровоизлияния после введения тромболитика |
| Первые 24 часа после внутривенного тромболизиса | Поддержание давления менее 180/105 мм рт. ст. | Снижение риска геморрагической трансформации инфаркта и других реперфузионных осложнений |
| Гипертензивная экстренная ситуация при инсульте | Контролируемое внутривенное снижение препаратами с управляемым эффектом | Приоритетом становится защита органов-мишеней, но темп снижения должен учитывать церебральную перфузию |
Для титрованной терапии используют препараты короткого и предсказуемого действия, например лабеталол, никардипин или урапидил, с постоянным контролем неврологического статуса. Изменение сознания, нарастание пареза или появление новых очаговых симптомов могут указывать на ухудшение перфузии и требуют пересмотра темпа снижения давления. После стабилизации состояния переходят к долгосрочной вторичной профилактике, где целевые значения давления обычно ниже и подбираются индивидуально.