2) натрия
3) калия
4) фосфора (+)
Фосфор является правильным ответом, поскольку костная ткань содержит кальций и фосфат в составе кристаллов гидроксиапатита. При стимуляции паратгормоном (ПТГ) активируется костное ремоделирование: остеобласты повышают экспрессию RANKL, что опосредованно усиливает активность остеокластов и высвобождение в кровь кальция и фосфатов. Поэтому в контексте проверяемой физиологической связи с кальцием подразумевается именно фосфор.
Строго говоря, при дефиците ПТГ мобилизация обоих минералов из костной ткани уменьшается, а не усиливается. Основные последствия гипопаратиреоза обусловлены снижением костной резорбции, уменьшением почечной реабсорбции кальция, снижением образования активной формы витамина D и утратой фосфатурического эффекта ПТГ. В результате формируются гипокальциемия и гиперфосфатемия; последний показатель особенно характерен для гипопаратиреоза при сохранной функции почек.
Для лабораторного подтверждения состояния оценивают общий и ионизированный кальций, фосфор, магний, альбумин, креатинин и концентрацию интактного ПТГ. Типичная комбинация — сниженный кальций, повышенный фосфор и низкий либо неадекватно нормальный ПТГ; при гипомагниемии возможна функциональная резистентность к ПТГ и сходная картина. У новорождённых гипокальциемия может проявляться тремором, повышенной нервно-мышечной возбудимостью, апноэ, судорогами и удлинением интервала QT.
| Показатель | Норма действия ПТГ | Гипопаратиреоз | Патофизиологическое объяснение |
|---|---|---|---|
| Кальций крови | Поддерживается или повышается | Снижен | Уменьшены костная мобилизация, почечная реабсорбция и образование кальцитриола |
| Фосфор крови | Снижается за счёт фосфатурии | Повышен | Теряется тормозящее влияние ПТГ на реабсорбцию фосфатов в проксимальных канальцах |
| Костная ткань | Усиливается ремоделирование и высвобождение кальция с фосфатом | Резорбция снижена | Недостаточная ПТГ-зависимая активация остеокластов через систему RANK/RANKL |
| Почки | Повышается реабсорбция кальция, усиливается выведение фосфатов | Снижается реабсорбция кальция, фосфаты задерживаются | Отсутствуют канальцевые эффекты гормона |
| Витамин D | Стимулируется синтез кальцитриола в почках | Кальцитриол снижен или неадекватно нормален | Уменьшается активность 1α-гидроксилазы и кишечное всасывание кальция |
| Паратгормон | Соответствует концентрации кальция | Низкий или неадекватно нормальный | При гипокальциемии ПТГ должен повышаться; отсутствие такого ответа диагностично |
| Клинические проявления | Отсутствуют | Тетания, судороги, ларингоспазм, удлинение QT | Гипокальциемия повышает нервно-мышечную возбудимость и риск аритмий |
Фосфор и кальций связаны в костной ткани химически и функционально, поэтому их мобилизация при ПТГ-зависимой резорбции рассматривается совместно. Для гипопаратиреоза принципиально важно отличать уменьшение костной мобилизации от повышения фосфора в крови, которое возникает главным образом вследствие задержки фосфатов почками. В неонатальном периоде перед диагностикой первичного гипопаратиреоза необходимо исключить гипомагниемию, дефицит витамина D и почечную недостаточность. Лечение выраженной симптомной гипокальциемии включает внутривенное введение кальция с последующей коррекцией причины и назначением кальция с активными метаболитами витамина D по показаниям.