2) высоким, паратгормона
3) низким, паратгормона (+)
4) низким, тиреокальцотонина
В первые часы после рождения прекращается трансплацентарное поступление кальция, поэтому его концентрация в крови физиологически снижается, достигая минимальных значений обычно в течение 24–48 часов. В норме это должно стимулировать секрецию паратгормона (ПТГ), который повышает реабсорбцию кальция в почках, активирует образование кальцитриола и усиливает мобилизацию кальция из костной ткани. У новорождённых, особенно у недоношенных, подъём ПТГ может быть недостаточным или запаздывающим, что формирует состояние относительного гипопаратиреоза и раннюю гипокальциемию.
Поэтому правильным является указание на низкий уровень паратгормона либо на его неадекватно низкую концентрацию относительно степени снижения кальция. Высокий ПТГ обычно представляет компенсаторную реакцию на гипокальциемию и способствует её коррекции; его повышение характерно, например, для дефицита витамина D или хронической болезни почек. Пролактин не является основным регулятором кальциевого обмена у новорождённых, а снижение кальцитонина не вызывает гипокальциемию, поскольку этот гормон, напротив, уменьшает выход кальция из костной ткани.
Клинически гипокальциемия может проявляться повышенной нервно-мышечной возбудимостью, тремором, мышечными подёргиваниями, апноэ, ларингоспазмом и судорогами; на электрокардиограмме возможно удлинение интервала QT. Диагноз подтверждают определением ионизированного или общего кальция с учётом альбумина, а также исследованием фосфатов, магния и ПТГ. При гипопаратиреозе типично сочетание низкого кальция, повышенного фосфата и низкого либо неадекватно нормального ПТГ.
| Признак | Гипопаратиреоидный механизм | Гипокальциемия при сохранной компенсации ПТГ |
|---|---|---|
| Время возникновения | Чаще в первые 72 часа жизни; может быть транзиторным или связанным с врождённым гипопаратиреозом | Возможна в раннем или позднем неонатальном периоде при дефиците витамина D, почечной недостаточности, сепсисе и других состояниях |
| Паратгормон | Низкий или неадекватно нормальный для выраженности гипокальциемии | Повышенный, то есть адекватно реагирующий на снижение кальция |
| Фосфаты крови | Повышены или находятся у верхней границы нормы из-за снижения фосфатурического действия ПТГ | Чаще снижены или нормальны при вторичном повышении ПТГ; возможны исключения при почечной недостаточности |
| Магний | Гипомагниемия может дополнительно подавлять секрецию и действие ПТГ и делать гипокальциемию устойчивой к лечению | Обычно нормальный; при его снижении необходимо сначала или одновременно корректировать дефицит магния |
| Факторы риска | Недоношенность, задержка внутриутробного развития, асфиксия, сахарный диабет у матери, материнский гиперпаратиреоз, делеция 22q11 и другие врождённые аномалии | Недостаточность витамина D, высокофосфатное питание, мальабсорбция, хроническая болезнь почек, тяжёлое системное заболевание |
| Лабораторные критерии | Снижение общего кальция обычно менее 2,0 ммоль/л или ионизированного менее 1,0 ммоль/л в сочетании с низким/неадекватно нормальным ПТГ; пороги зависят от гестационного возраста и лаборатории | Снижение кальция при повышенном ПТГ; необходима оценка фосфатов, магния, креатинина и 25-гидроксивитамина D |
| Основные проявления | Тремор, гиперрефлексия, судороги, апноэ, ларингоспазм, удлинение интервала QT | Те же проявления при выраженном снижении кальция, но клиника определяется прежде всего глубиной и скоростью его падения |
При симптомной гипокальциемии требуется внутривенное введение препаратов кальция под контролем сердечного ритма, а при гипомагниемии — коррекция дефицита магния. Устойчивое снижение кальция при низком ПТГ требует исключения врождённого гипопаратиреоза и оценки анатомических аномалий, включая синдром делеции 22q11. У недоношенных и детей из групп риска необходим динамический контроль ионизированного кальция в первые сутки жизни. Таким образом, ключевым патофизиологическим фактором ранней неонатальной гипокальциемии является недостаточный постнатальный ответ паращитовидных желёз на прекращение плацентарного поступления кальция.