2) дезинфицирующим
3) лекарственным (+)
4) бытовым
Правильный ответ — лекарственным. Токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) представляет собой тяжелую отсроченную иммунноопосредованную реакцию на лекарственный препарат или его метаболиты, а не проявление прямого дозозависимого токсического воздействия. Презентация лекарственных антигенов в ассоциации с молекулами HLA активирует цитотоксические T-лимфоциты и NK-клетки; выделение гранулизина, перфорина, гранзимов и активация системы Fas/Fas-лиганд вызывают массивный апоптоз кератиноцитов и некроз эпидермиса.
Заболевание обычно начинается через 1–3 недели после назначения препарата, а при повторном контакте возможно более быстрое развитие. Характерны лихорадка, выраженная болезненность кожи, быстро распространяющиеся багрово-серые пятна, пузыри и отслойка эпидермиса, часто с поражением слизистых оболочек полости рта, глаз и мочеполовой системы; симптом Никольского обычно положительный. Диагноз устанавливают клинически с учетом лекарственного анамнеза и подтверждают биопсией: выявляют массивный некроз всей толщины эпидермиса и субэпидермальное расслоение.
К наиболее известным триггерам относятся некоторые антибактериальные препараты, сульфаниламиды, противосудорожные средства, аллопуринол и отдельные нестероидные противовоспалительные препараты. Основной принцип лечения — немедленная отмена подозреваемого и других необязательных лекарств, перевод пациента в отделение интенсивной терапии или ожоговый центр, коррекция водно-электролитных нарушений, температурная защита, обезболивание, нутритивная поддержка и тщательный уход за кожей и слизистыми. Важна дифференциация с синдромом ошпаренной кожи стафилококковой этиологии, особенно у новорожденных.
| Критерий | Токсический эпидермальный некролиз | Синдром Стивенса—Джонсона и перекрестный вариант | Синдром ошпаренной кожи |
|---|---|---|---|
| Площадь отслойки эпидермиса | Более 30% поверхности тела | Менее 10% при ССД; 10–30% при перекрестном варианте | Вариабельна, но классификация по площади не является определяющей |
| Начальные кожные проявления | Болезненные атипичные пятна, пузыри, обширные зоны некролиза и отслойки | Мишеневидные или пурпурные пятна, пузыри, преимущественно ограниченное поражение | Поверхностная болезненная эритема, быстрое образование вялых пузырей и эрозий |
| Поражение слизистых | Обычно выраженное, часто поражаются две и более слизистые | Выраженное поражение одной или нескольких слизистых оболочек | Как правило, отсутствует, поскольку стафилококковый токсин не повреждает десмоглеин-1 слизистых |
| Гистологическая картина | Полнослойный некроз эпидермиса и субэпидермальное расслоение | Кератиноцитарный некроз различной степени с возможной полной эпидермальной некротизацией | Поверхностное внутриэпидермальное расслоение на уровне зернистого слоя |
| Основной механизм | Цитотоксическая T-клеточная реакция на лекарственный антиген с апоптозом кератиноцитов | Тот же спектр лекарственно-индуцированной иммунной цитотоксичности, но меньшей распространенности | Действие эксфолиативных токсинов Staphylococcus aureus |
| Типичные причины | Лекарственные препараты; иногда причинный фактор не удается установить | Преимущественно лекарственные препараты и реже инфекции | Инфекция или колонизация токсин-продуцирующими штаммами стафилококка |
| Ключевой дифференциальный признак | Сочетание лекарственного анамнеза, некроза эпидермиса и поражения слизистых | Меньшая площадь отслойки при сходной иммунной природе процесса | Младенческий возраст, отсутствие поражения слизистых и поверхностный уровень расслоения кожи |
В неонатологии ТЭН встречается редко, поэтому при генерализованных пузырях необходимо исключать синдром ошпаренной кожи, буллезный эпидермолиз и инфекционные дерматозы. При любом подозрении на ТЭН все недавно назначенные препараты оценивают на причинную связь и немедленно отменяют потенциально виновный препарат. Повторное назначение подозреваемого средства противопоказано из-за риска более быстрого и тяжелого рецидива. Раннее распознавание поражения слизистых и перевод ребенка в специализированное отделение существенно влияют на прогноз.