2) вестибулярных ядер справа
3) левого полушария мозжечка
4) правого полушария мозжечка (+)
Совокупность признаков соответствует поражению правого полушария мозжечка. Для мозжечковых нарушений характерна ипсилатеральность: при повреждении правой гемисферы возникают дисметрия и промахивание при пальце-носовой пробе справа, адиадохокинез в правой руке, снижение мышечного тонуса и отклонение при ходьбе в сторону очага. Это объясняется особенностями мозжечковых связей: влияние мозжечка на координацию движений конечности реализуется преимущественно на той же стороне тела вследствие двойного перекреста проводящих путей.
Пошатывание и отклонение вправо отражают нарушение координации поддержания позы и целенаправленных движений. Горизонтальный нистагм указывает на вовлечение мозжечково-вестибулярных связей, однако его направление и выраженность сами по себе не позволяют надежно отличить поражение мозжечка от поражения вестибулярного аппарата. Решающее значение имеет сочетание нистагма и системного головокружения с односторонними мозжечковыми симптомами конечностей — дисметрией, адиадохокинезом и гипотонией.
| Поражение | Положение и ходьба | Координация конечностей | Нистагм и головокружение | Основной дифференциальный признак |
|---|---|---|---|---|
| Правое полушарие мозжечка | Отклонение и падение преимущественно вправо; атаксия не устраняется при открытых глазах | Правосторонняя дисметрия, промахивание, адиадохокинез, гипотония | Возможен горизонтальный, часто взор-индуцированный или асимметричный нистагм; головокружение выражено вариабельно | Ипсилатеральный комплекс мозжечковых симптомов |
| Левое полушарие мозжечка | Отклонение и атаксия преимущественно влево | Дисметрия, адиадохокинез и гипотония слева | Возможен горизонтальный или взор-индуцированный нистагм | Латерализация мозжечковых симптомов влево |
| Правые вестибулярные ядра | Падение обычно вправо; выраженное системное головокружение | Изолированные пробы на координацию конечностей обычно сохранны | При периферически-подобном синдроме нистагм обычно направлен влево, то есть быстрая фаза противоположна очагу | Преобладание вестибулярных проявлений без стойкой ипсилатеральной дисметрии |
| Левые вестибулярные ядра | Падение обычно влево; выраженное вращательное головокружение | Нет типичного одностороннего адиадохокинеза и дисметрии | Нистагм обычно направлен вправо при отсутствии сопутствующего поражения соседних структур | Вестибулярный синдром без полноценного мозжечкового комплекса |
| Червь мозжечка | Выраженная туловищная и статическая атаксия, широкая база ходьбы; латерализация менее характерна | Дисметрия конечностей может отсутствовать или быть двусторонней | Возможен нистагм, особенно при вовлечении нижних отделов и вестибулоцеребеллума | Преимущественное нарушение равновесия и аксиальной координации |
| Сенситивная атаксия | Ухудшается при закрывании глаз; больной контролирует позу зрением | Нарушено чувство положения конечностей, возможна псевдоатетоза | Головокружение и нистагм обычно отсутствуют | Положительная проба Ромберга с выраженным усилением при закрытых глазах |
Таким образом, ключевым локализующим признаком является одностороннее поражение координации и тонуса справа, а не изолированный нистагм. При поражении вестибулярных ядер ожидается преимущественно вестибулярный синдром, тогда как выраженная дисметрия и адиадохокинез указывают на мозжечковую гемисферу. При остром появлении подобных симптомов необходимо исключать инфаркт в бассейне задней нижней мозжечковой или верхней мозжечковой артерии с помощью нейровизуализации, предпочтительно МРТ с диффузионно-взвешенными режимами.