2) неветвящегося фрагмента вены
3) неветвящегося фрагмента артерии
4) бифуркаций сосудов артериального круга (+)
Внутричерепные аневризмы наиболее часто формируются в местах бифуркации и отхождения ветвей артерий артериального круга большого мозга. В этих зонах изменяется направление кровотока, возникают локальные завихрения и повышенная осцилляторная нагрузка на эндотелий. Хроническое воздействие пульсового давления приводит к повреждению внутренней эластической мембраны и истончению средней оболочки сосудистой стенки, что способствует формированию мешотчатого выпячивания.
Типичная мешотчатая аневризма имеет шейку, купол и тело; именно купол чаще всего является зоной разрыва. Наиболее характерные локализации включают комплекс передней соединительной артерии, место отхождения задней соединительной артерии от внутренней сонной артерии, бифуркацию средней мозговой артерии и верхушку базилярной артерии. Неветвящиеся сегменты артерий поражаются преимущественно при иных механизмах — диссекции, атеросклеротическом ремоделировании или инфекционном поражении.
Неразорвавшаяся аневризма может протекать бессимптомно и выявляться при КТ-ангиографии или МР-ангиографии. Разрыв обычно вызывает субарахноидальное кровоизлияние с внезапной максимально интенсивной головной болью, рвотой, менингеальными симптомами и возможным угнетением сознания; при аневризме задней соединительной артерии характерен паралич III черепного нерва. Цифровая субтракционная ангиография обладает наиболее высокой пространственной разрешающей способностью и используется для уточнения анатомии аневризмы и планирования эндоваскулярного или микрохирургического лечения.
| Локализация или тип | Морфологическая и гемодинамическая особенность | Клиническое и диагностическое значение |
|---|---|---|
| Комплекс передней соединительной артерии | Бифуркация и соединение сосудов с перераспределением потоков крови | Одна из наиболее частых зон; при разрыве развивается субарахноидальное кровоизлияние, иногда с нарушением поведения и памяти |
| Отхождение задней соединительной артерии от внутренней сонной артерии | Локальная турбулентность в области боковой ветви крупной артерии | Разрыв или компрессия соседнего нерва могут проявляться болезненным поражением III черепного нерва с птозом, мидриазом и диплопией |
| Бифуркация средней мозговой артерии | Формирование мешотчатой аневризмы в месте разделения ствола на основные ветви | Разрыв часто сопровождается кровью в сильвиевой щели и внутримозговой гематомой; важна оценка ветвей при ангиографии |
| Верхушка базилярной артерии | Зона разделения базилярной артерии на задние мозговые артерии | Возможны нарушения функций глазодвигательных нервов, стволовые симптомы и субарахноидальное кровоизлияние |
| Фузиформная аневризма неветвящегося сегмента | Веретенообразное расширение всего участка стенки, нередко связанное с атеросклерозом или диссекцией | Имеет иной механизм и прогноз; может вызывать ишемию вследствие тромбоза или эмболии, а не только разрыв |
| Диссекционная или инфекционная псевдоаневризма | Повреждение стенки с формированием ложного просвета либо разрушением сосудистой стенки инфекцией | Требует поиска причины; тактика лечения отличается от лечения типичной мешотчатой аневризмы |
Таким образом, ключевой анатомический фактор образования типичной внутричерепной аневризмы — бифуркация артерии, где механическая нагрузка на стенку максимальна и поток наиболее неоднороден. Риск разрыва оценивают с учетом размера, формы, локализации, наличия дочерних выпячиваний, роста аневризмы и факторов пациента. При разрыве необходимы неотложная диагностика субарахноидального кровоизлияния и раннее выключение аневризмы из кровотока посредством клипирования или эндоваскулярной окклюзии. For профилактики осложнений важны контроль артериального давления и отказ от курения.