2) габапентин
3) амитриптилин (+)
4) карбамазепин
Амитриптилин является трициклическим антидепрессантом, применяемым для купирования нейропатической боли, в том числе при дистальной симметричной алкогольной полиневропатии. Для этого состояния характерны жгучая или стреляющая боль, парестезии, гипералгезия и аллодиния в стопах и голенях, нередко сочетающиеся со снижением сухожильных рефлексов и нарушением поверхностной чувствительности. Диагноз устанавливают преимущественно клинически, при необходимости подтверждают электронейромиографией и исключают другие причины полиневропатии.
Анальгетический эффект амитриптилина связан главным образом с блокадой обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах, благодаря чему усиливается нисходящее торможение болевой импульсации в центральной нервной системе. Дополнительное влияние на натриевые каналы и другие нейрональные мишени также способствует снижению патологической эктопической активности повреждённых нервных волокон. Обезболивание при нейропатической боли не зависит напрямую от выраженности антидепрессивного эффекта и обычно достигается меньшими дозами.
Прегабалин и габапентин относятся к антиконвульсантам и уменьшают высвобождение возбуждающих нейромедиаторов через связывание с субъединицей α2δ потенциалзависимых кальциевых каналов. Карбамазепин преимущественно блокирует натриевые каналы и чаще используется при невралгии тройничного нерва. Поэтому среди перечисленных средств именно амитриптилин соответствует фармакологической группе антидепрессантов и является правильным ответом.
| Средство или подход | Фармакологическая группа | Основной механизм | Роль при нейропатической боли |
|---|---|---|---|
| Амитриптилин | Трициклический антидепрессант | Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина; усиление нисходящего контроля боли | Эффективное симптоматическое средство; начинать следует с низких доз, преимущественно на ночь |
| Прегабалин | Антиконвульсант | Связывание с α2δ-субъединицей кальциевых каналов и уменьшение высвобождения возбуждающих медиаторов | Применяется при периферической нейропатической боли, но не является антидепрессантом |
| Габапентин | Антиконвульсант | Модуляция α2δ-субъединицы кальциевых каналов | Возможная альтернатива при непереносимости трициклических антидепрессантов |
| Карбамазепин | Антиконвульсант, блокатор натриевых каналов | Стабилизация мембран и подавление высокочастотной эктопической активности | Особенно характерен для лечения невралгии тройничного нерва; при алкогольной полиневропатии не является антидепрессантом |
| Дулоксетин | Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина | Усиление серотонинергического и норадренергического нисходящего торможения боли | Другой антидепрессант с доказанной эффективностью при отдельных формах периферической нейропатической боли |
| Этиотропная терапия | Немедикаментозные и патогенетические меры | Устранение токсического воздействия алкоголя и коррекция дефицитов питания, прежде всего тиамина | Воздержание от алкоголя и коррекция дефицита витаминов необходимы для предотвращения прогрессирования, но не заменяют обезболивающую терапию |
Перед назначением амитриптилина оценивают риск ортостатической гипотензии, антихолинергических реакций и нарушений сердечного ритма; у пожилых пациентов и при сердечно-сосудистых заболеваниях требуется особая осторожность. При сочетании с продолжающимся употреблением алкоголя возрастает вероятность седации, падений и ухудшения когнитивных функций. Лечение обычно начинают с малой дозы и постепенно титруют с учётом эффективности и переносимости.