2) нарисовать фигуру (+)
3) одеться самостоятельно
4) повторить движение за врачом
Конструктивная апраксия — это нарушение способности организовывать отдельные элементы в единое пространственное целое при сохранности элементарной силы, координации и понимания задания. Поэтому наиболее характерно затруднение копирования или самостоятельного построения геометрических фигур: пациент может выполнять отдельные движения карандашом, но искажает пространственные отношения, пропускает детали, фрагментирует изображение или не объединяет его части в целостную конструкцию. Построение знака + является простым, но показательным заданием для выявления такого дефекта.
В основе симптома лежит нарушение зрительно-пространственного анализа и программирования конструктивного действия, чаще связанное с поражением теменной доли, особенно правой нижней теменной области; при двусторонних или диффузных поражениях расстройство также возможно. Это не является следствием обычного пареза, атаксического синдрома или изолированного снижения зрения: пациент понимает инструкцию и способен двигать рукой, но неправильно организует элементы рисунка в пространстве. Неспособность назвать пальцы больше соответствует пальцевой агнозии или аутотопагнозии, самостоятельное одевание — одевательной апраксии, а невозможность повторить жест — идеомоторной апраксии.
| Нарушение | Типичное задание | Основной дефект | Предполагаемая локализация | Отличительный признак |
|---|---|---|---|---|
| Конструктивная апраксия | Копирование креста, куба, часов; выкладывание фигуры из палочек | Нарушение синтеза частей в единую пространственную конструкцию | Чаще правая теменная доля, возможны двусторонние поражения | Пропуски, искажение пропорций и взаимного расположения деталей при сохранности отдельных движений |
| Идеомоторная апраксия | Повторение жеста врача, выполнение символического действия по команде | Нарушение перевода двигательной идеи в правильную последовательность движений | Доминантная теменно-височная область, премоторные связи | Ошибки возникают при выполнении знакомого жеста по инструкции, хотя спонтанное действие может быть лучше |
| Одевательная апраксия | Надевание одежды, застёгивание и ориентация предметов гардероба | Нарушение пространственной организации действий с одеждой и схемы тела | Чаще правое теменно-затылочное соединение | Пациент путает лицевую и изнаночную стороны, положение рукавов и отверстий |
| Пальцевая агнозия | Называние или показ заданного пальца | Нарушение узнавания и дифференциации пальцев собственной кисти | Доминантная угловая извилина | Может входить в состав синдрома Герстманна вместе с аграфией, акалькулией и нарушением право-левой ориентировки |
| Идеаторная апраксия | Выполнение многоэтапного бытового действия, например зажигание свечи | Нарушение замысла и последовательности целенаправленного действия | Доминантная теменная доля, распространённое поражение ассоциативных сетей | Ошибается в логике использования предметов и порядке операций |
| Атаксия или парез | Тесты на силу, координацию и точность движений | Нарушение исполнения движения из-за слабости или расстройства координации | Пирамидная система, мозжечок или его связи | Ошибки объясняются двигательным дефицитом, а не нарушением программы действия или пространственного синтеза |
Диагностика конструктивной апраксии включает копирование простых и сложных фигур, рисование по памяти, сборку конструкций и оценку пространственной организации рисунка. Важно сопоставлять результаты с состоянием зрения, полей зрения, силы и чувствительности, чтобы исключить первичный сенсорный или двигательный дефицит. Выраженность симптома оценивают в составе нейропсихологического обследования и используют для топической диагностики поражения теменных ассоциативных зон. При выявлении нового расстройства необходим поиск структурной причины, прежде всего инсульта, опухоли или нейродегенеративного процесса.