2) блокирования холинергической (+)
3) блокирования адренергической
4) активации адренергической
Ботулинический токсин уменьшает спастичность преимущественно за счёт пресинаптического блокирования холинергической передачи в нервно-мышечном синапсе. После связывания с пресинаптическим окончанием токсин проникает в нервное волокно и нарушает работу белков комплекса SNARE, необходимых для слияния синаптических везикул с мембраной. В результате снижается высвобождение ацетилхолина, уменьшается деполяризация мышечного волокна и формируется обратимая локальная химическая денервация.
При очаговом поражении головного мозга развивается синдром верхнего мотонейрона: повышаются мышечный тонус и сухожильные рефлексы, появляются патологические стопные знаки, формируются патологические синергии и ограничение движений. Спастичность характеризуется прежде всего скоростезависимым повышением сопротивления пассивному растяжению мышцы. Ботулинический токсин воздействует не на само поражение центральной нервной системы, а на периферическое звено реализации избыточного мышечного сокращения, поэтому особенно эффективен при фокальных и мультифокальных формах спастичности.
Активация холинергической передачи, напротив, усиливала бы нервно-мышечную стимуляцию и сокращение мышцы. Адренергическая передача не является основным механизмом возбуждения скелетной мышцы в нервно-мышечном синапсе, поэтому её блокирование или активация не объясняет терапевтический эффект препарата. Уменьшение спастичности после инъекций позволяет облегчить движения, уход, гигиену, использование ортезов и проведение реабилитации, но не устраняет гиперрефлексию и другие проявления центрального поражения.
| Компонент | Механизм или признак | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Поражение центральной нервной системы | Повреждение корково-спинальных путей и снижение супраспинального торможения | Формирует синдром верхнего мотонейрона и предрасположенность к спастичности |
| Спастичность | Скоростезависимое повышение сопротивления пассивному растяжению мышцы | Отличает спастичность от фиксированной контрактуры и изолированной мышечной ригидности |
| Сопутствующие признаки | Гиперрефлексия, клонусы, патологические стопные знаки, мышечная слабость | Поддерживают центральное происхождение двигательного расстройства |
| Первичная мишень токсина | Пресинаптическое окончание двигательного аксона в нервно-мышечном синапсе | Обеспечивает преимущественно локальный эффект в инъецированной мышце |
| Молекулярный этап | Нарушение SNARE-зависимого экзоцитоза ацетилхолина; для ботулинического токсина типа A характерно расщепление SNAP-25 | Снижается высвобождение медиатора и передача возбуждения на мышечное волокно |
| Результат лечения | Ослабление патологического мышечного сокращения и уменьшение локального тонуса | Повышается объём движений и эффективность лечебной физкультуры, растяжения и ортезирования |
| Ограничение метода | Не устраняет центральную гипервозбудимость и действует временно, обычно несколько месяцев | При диффузной спастичности требуется сочетание с реабилитацией и, при необходимости, системной терапией |
Выбор мышц и дозы проводят с учётом двигательного паттерна, выраженности тонуса, функциональных целей и риска избыточной слабости. Инъекции желательно выполнять под электромиографическим, ультразвуковым или иным инструментальным контролем, особенно при глубоком расположении мышц. Наиболее выраженный функциональный результат достигается при сочетании ботулинотерапии с активной реабилитацией, растяжением и тренировкой целевых движений. Повторное введение допустимо после восстановления клинического эффекта с учётом показаний и безопасности лечения.