2) истинным астереогнозом
3) наличием парезов с преобладанием в проксимальных отделах конечностей
4) оживлением сухожильных рефлексов
Диабетическая дистальная симметричная сенсорная полиневропатия представляет собой наиболее частую форму поражения периферической нервной системы при сахарном диабете. Она имеет длинозависимый характер: первыми вовлекаются наиболее длинные аксоны нервов нижних конечностей, поэтому симптомы возникают в стопах и постепенно распространяются проксимально по типу носков . Типичны жгучая или стреляющая боль, покалывание, онемение, чувство ползания мурашек и болезненная гиперестезия.
Основу патогенеза составляют хроническая гипергликемия, метаболические нарушения в аксонах и эндоневральных сосудах, ишемия нервных волокон и аксональная дегенерация. При поражении тонких волокон преобладают нейропатическая боль и расстройства температурной и болевой чувствительности; при вовлечении толстых волокон снижаются вибрационная и суставно-мышечная чувствительность. Для объективного осмотра характерно симметричное снижение или выпадение ахилловых рефлексов, а не их оживление.
Истинный астереогноз относится преимущественно к расстройствам коркового анализа чувствительности и предполагает сохранность элементарной чувствительности, поэтому он не является типичным признаком диабетической полиневропатии. Проксимальная слабость и боль в тазовом поясе больше соответствуют диабетической амиотрофии — диабетической пояснично-крестцовой радикулоплексусной нейропатии, а не дистальной форме. Таким образом, наличие боли и парестезий в ногах отражает типичное сенсорное, длино-зависимое поражение периферических нервов.
| Признак | Дистальная диабетическая полиневропатия | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Распределение симптомов | Симметричное, преимущественно в стопах и голенях, по типу носков | Указывает на длинозависимое поражение периферических нервов |
| Сенсорные жалобы | Жгучая боль, парестезии, онемение, аллодиния, ощущение мурашек | Особенно характерны для поражения тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон |
| Нарушение чувствительности | Снижение болевой и температурной чувствительности; при прогрессировании — вибрационной и суставно-мышечной | Отражает последовательное вовлечение тонких и толстых сенсорных волокон |
| Сухожильные рефлексы | Ахилловы рефлексы снижены или отсутствуют, коленные могут сохраняться на ранних стадиях | Связано с поражением периферической рефлекторной дуги |
| Двигательные нарушения | Обычно отсутствуют или выражены умеренно; слабость появляется позднее и дистально | Преимущественно сенсорный характер отличает форму от моторных невропатий |
| Астереогноз | Не является типичным проявлением | Истинное нарушение узнавания предметов на ощупь свидетельствует о поражении корковых отделов анализатора |
| Проксимальная слабость и боль | Не характерны для классической дистальной формы | Заставляют исключать диабетическую амиотрофию, радикулопатию или поражение мышц |
Диагноз устанавливают на основании типичной клинической картины, неврологического осмотра и оценки факторов риска, а электронейромиография помогает подтвердить преимущественно аксональное поражение крупных волокон. Для скрининга важны исследование чувствительности монофиламентом, вибрационной чувствительности и ахилловых рефлексов. При наличии нейропатической боли дополнительно оценивают риск язвенных дефектов стоп и проводят профилактику синдрома диабетической стопы. Основой лечения остаются оптимальный контроль гликемии, коррекция факторов риска и симптоматическая терапия нейропатической боли.