2) КТ средостения
3) пробу с неостигмином метилсульфатом (+)
4) анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам
Для дифференциальной диагностики ботулизма и миастении применяют пробу с неостигмином метилсульфатом (прозерином). Неостигмин ингибирует ацетилхолинэстеразу, вследствие чего увеличивается концентрация ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. При миастении, обусловленной преимущественно постсинаптическим снижением числа функциональных ацетилхолиновых рецепторов, это приводит к кратковременному уменьшению мышечной слабости, птоза, диплопии и бульбарных нарушений; такая реакция расценивается как положительная.
При ботулизме ботулинический токсин блокирует пресинаптическое высвобождение ацетилхолина из нервного окончания за счёт нарушения работы белков SNARE-комплекса. Поэтому торможение ацетилхолинэстеразы обычно не вызывает характерного клинического улучшения или эффект выражен значительно слабее. Проба проводится только при наличии показаний и мониторинге, поскольку возможны брадикардия, гиперсаливация, бронхоспазм и другие холинергические реакции; её результат оценивают вместе с клиническими и электрофизиологическими данными.
| Признак | Миастения | Ботулизм |
|---|---|---|
| Уровень поражения нервно-мышечной передачи | Постсинаптическая мембрана | Пресинаптическое нервное окончание |
| Основной механизм | Аутоантитела к ацетилхолиновым рецепторам, MuSK или другим белкам синапса | Блокада высвобождения ацетилхолина ботулиническим токсином |
| Проба с неостигмином | Обычно положительная: кратковременное улучшение мышечной силы | Обычно отрицательная либо эффект недостаточный и непредсказуемый |
| Зрачковые и вегетативные проявления | Зрачковые нарушения нехарактерны, вегетативные симптомы обычно отсутствуют или умеренны | Мидриаз, нарушение аккомодации, сухость во рту, запор и другие признаки вегетативной денервации типичны |
| Электронейромиография | Декремент амплитуды при низкочастотной стимуляции | Низкая амплитуда М-ответа и инкремент при высокочастотной стимуляции или после тетанизации |
| Антитела к ацетилхолиновым рецепторам | Поддерживают диагноз, особенно при генерализованной форме, но могут отсутствовать | Не выявляются и не являются маркером ботулизма |
Исследование антител к ацетилхолиновым рецепторам также имеет значение для подтверждения миастении, однако отрицательный результат не исключает серонегативную форму заболевания. КТ средостения выполняют главным образом для поиска тимомы после установления или обоснованного подозрения на миастению, а не как непосредственную пробу на ботулизм. Вызванные кожные потенциалы не являются стандартным методом разграничения этих состояний. Таким образом, положительная реакция на неостигмин в сочетании с клинической картиной поддерживает диагноз миастении, тогда как отсутствие эффекта требует исключения ботулизма и других пресинаптических нарушений нервно-мышечной передачи.